Антенатальные и интранатальные факторы, повреждающие центральную нервную систему

В последние годы наблюдается рост частоты перинатальных поражений центральной нервной системы. Многие нарушения развития опорно-двигательного аппарата, а также неврологическое обеспечение различных уровней управления системой постуральной устойчивости имеют патогенетические корни на акушерском столе родового зала. 

Несмотря на кажущуюся физиологичность родов, на все этапы продвижения плода по родовым путям может оказывать негативное воздействие целый ряд факторов как анатомо-физиологического, так и психоэмоционального характера со стороны персонала родового зала и самой роженицы. Акушерские пособия преследуют самые благие цели – помочь появлению новой жизни. Но подчас эта цель достигается ценой родовой травмы (чаще всего механического характера) тех или иных отделов спинного мозга и защищающего его позвоночного столба. Известно, что, например, при ишемии зоны поясничного утолщения спинного мозга характерна избирательность поражения клеток передних рогов сегментов спинного мозга. Таким образом может развиться амиотрофический симптомокомплекс, в котором ведущей будет походка типа степажа, если локализация поражения более дистальная, или типа утиной и переваливающейся, если проксимальные отделы нижних конечностей паретичны больше, чем дистальные.

При развитии спинальной ишемии может возникнуть клиническая картина нижнего вялого парапареза, снижение тонуса в ногах и появление рекурвации коленных суставов из-за гипотонии подколенной мышцы и снижения тонуса двубрюшной мышцы голени. Такие дети в дальнейшем страдают из-за плоскостопия. Таким образом, проблема родового периода превращается в нейро-ортопедическую проблему.

Зона ишемии может распространиться не только на поясничные сегменты спинного мозга, но и захватить другие его отделы. Парез в этом случае может быть смешанным, когда на фоне гипотонии в ноге есть участки локального гипертонуса, что, в свою очередь, может привести к развитию косолапости.

У детей с родовой травмой следует выделить 2 группы патологических процессов, которые обнаруживаются клинически и патолого-анатомически:

1. повреждения, вызванные действием механического фактора;
2. вторичные расстройства церебральной гемодинамики.

В 1 группу входят повреждения механического характера. Это, прежде всего, переломы костей черепа (внутриродовая черепная травма), хотя в равной мере могут быть повреждены и внутренние органы, длинные трубчатые кости, ключица. Внутриродовая черепная травма вызывает развитие посттравматической болезни, которая захватывает весь организм и проявляется разнообразными патофизиологическими, морфологическими и биохимическими изменениями в самых различных тканях, органах и системах.

Во 2 группу входят различные формы нарушений мозгового кровообращения и постгипоксические повреждения центральной нервной системы. В последнее время их не связывают напрямую с родовой травмой, т.е. они не являются специфическими для родовой травмы, поскольку полиэтиологичны, но в то же время дисциркуляторные повреждения центральной нервной системы определяют клинику и прогноз самой родовой травмы. У новорожденных, вследствие морфологической незрелости нервной системы, трудно выделить локальные симптомы, свидетельствующие о поражении определенных областей головного мозга.

Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных (М. К. Михайлов, 2001; Wegmann M., 1982). По данным М. К. Михайлова (1977), родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляет 85,5% всех родовых травм. Подвывих в атлантоаксиальном суставе и ротационный подвывих атланта встречаются в 45-51% случаев (М. Н. Строгов, 1989; М. К. Михайлов, Р. Ф. Акберов, В. В. Фаттахов, 1995; В. В. Фаттахов, 1999). Родовые травмы позвоночника и спинного мозга составляют 80-85% всех аутопсий мертворожденных и погибших новорожденных (А. Ф. Гузов, Е. Ю. Демидов).

Применительно к новорожденным диагноз асфиксии не может быть основным, так как она всегда вторична: в одних случаях асфиксия возникает вследствие внутриутробного дефекта легочной ткани или дыхательных путей, в других – в результате механического затруднения дыхания (обвитие пуповиной или попадание околоплодных вод в дыхательные пути) или минимального повреждения в родах дыхательного центра новорожденного, который при рождении и последующие 2-3 месяца жизни находится на уровне С3-4. Н. Г. Паленова (1963) выполнила морфологические исследования и показала, что дыхательный центр у новорожденного располагается на уровне клеток передних рогов С4 и минимальная травма этой области грозит дыхательными нарушениями, асфиксией, развитием вторичной пневмонии и т.п.

Часть 2