Введение

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является проблема лечения нарушений осанки, встречающихся по данным разных авторов у 60–80% детей и подростков. Несмотря на широкую распространенность данных состояний, в настоящее время отсутствуют единые представления относительно механизмов их развития и патогенетически обоснованные подходы к терапии нарушений осанки. Вместе с тем в последнее время в литературе появились некоторые сведения о том, что у большинства пациентов такого профиля развитие заболевания обусловлено процессами нейрологической дезорганизации, проявляющейся дефектами программы построения и исполнения движений [1, 4, 9], приводящей к формированию миофасциальных нарушений в мышцах, выполняющих преимущественно функцию поддержания позы. Постуральный мышечный дисбаланс может приводить к формированию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов и таза. Ввиду того, что при нарушениях осанки у детей развиваются функциональные блоки и формируются миофасциальные нарушения в постуральных мышцах, закономерно предположить эффективность использования у данной категории больных мануальной терапии и лечебной гимнастики (ЛФК), основанной на стимуляции тонического сокращения мышц.

Целью исследования явилось изучение эффективности мануальной терапии и ЛФК, стимулирующей преимущественно тоническое сокращение мышц в коррекции двигательного стереотипа у детей с нарушениями осанки.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 210 учащихся (130 девушек и 80 юношей) в возрасте от 10 до 16 лет с нарушениями осанки. Детям проводилось вертеброневрологическое, мануальное обследование, визуальная диагностика статической составляющей двигательного стереотипа [2,4,7]. О структурных изменениях в позвоночнике судили по результатам обзорной рентгенографии позвоночника по общепринятой методике в двух проекциях [4,5]. С целью оценки статической составляющей двигательного стереотипа также был использован метод компьютерной оптической топографии (КОТ) — светооптической ортоспондилографии. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Супер-М» (Москва). Данный метод бесконтактно и дистанционно обеспечивает определение формы поверхности туловища обследуемого пациента. Суть метода состояла в следующем. Перед обследованием на кожу задней поверхности шеи, спины и нижних конечностей в области ортопедически значимых точек наносились цветные маркерные наклейки из светоотражающей пленки. Обследуемого ставили на предварительно сориентированную во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях площадку. Затем на тело пациента проецировалось изображение прямолинейных эквидистантных полос, форма которых деформировалась в соответствии с рельефом обследуемой поверхности. С помощью фотокамеры проводилась съемка этого изображения и ввод его в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки восстанавливалась форма дорсальной поверхности пациента в каждой точке введенного изображения. По цифровой модели поверхности и выделенным на ней маркерными наклейками анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались репрезентативные топографические параметры, количественно описывающие форму поверхности и позволяющие оценивать деформацию позвоночника в трех плоскостях — фронтальной, горизонтальной и сагиттальной [6]. Оценивались основные объемные и осевые показатели тела (табл. 1). Для контроля была взята группа из 60 человек (30 девушек и 30 юношей), не имеющих нарушений осанки и структурной патологии позвоночника.

Таблица 1
Осевые и объемные показатели тела, оцениваемые при кот, и их значения у здоровых лиц

Математическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере Pentium-Ill с применением прикладной статистической программы «Statistica for Windows» версии 5.5 фирмы «StatSoft». Для оценки достоверности различий показателей использовали критерий Стьюдента (т.).

При планировании лечебных мероприятий все учащиеся были разделены на три однородные по полу и возрасту группы. Группе I (68 человек) в качестве лечебных мероприятий была рекомендована ЛФК по-общепринятым схемам, используемым при нарушениях осанки у детей [3]. В группе II (72 человека) проводился разработанный комплекс ЛФК, основанный на стимуляции тонического сокращения мышц. В группе III (70 человек) применялись упражнения разработанного комплекса ЛФК и мануальная терапия.

Физические упражнения проводились при соблюдении ряда условий: выполнение каждого упражнения более 3 с (обычно 6–10 с), чем добивались переобучения выполнению мышечного сокращения в тоническом режиме; использование принципа обратной связи, когда движение в локомоторном узле выполнялось до болевого порога, очевидного для пациента, что приводило к расширению объема локомоции за счет смещения болевого барьера; небольшое количество повторов (4–6 раз) и запрет на использование скоростных упражнений, что позволяло не допустить формирования гипермобильности локомоторного узла; выполнение упражнения с удовольствием, концентрацией внимания в регионе проводимого движения, что способствовало осознанной редукации неоптимального локомоторного акта. В качестве метода коррекции функциональных блоков применялась мануальная терапия, включающая постизометрическую релаксацию [4], методы сегментарного позиционирования [8], а также ритмическую, толчковую, позиционную мобилизации [4, 7].

Эффективность результатов применения ЛФК и мануальной терапии оценивали по данным клинического обследования и КОТ, проводимых непосредственно после курса лечения, через 1 и 6 месяцев по его окончании.

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить, что при КОТ у всех наблюдаемых школьников выявлены разнородные и разнонаправленные изменения объемных и осевых показателей статической составляющей двигательного стереотипа, соответствующие различным вариантам нарушения осанки. Так, сколиотическая осанка отмечалась у 110 (52,4%), сутулая спина — у 28 (13,3%), круглая — у 21 (10%), кругловогнутая — у 19 (9%), плосковогнутая — у 15 (7,1%), вогнутая — у 10 (4,8%) и плоская — у 7 (3,4%) больных.

При оценке результатов лечения в I группе непосредственно после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 17 (25%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 37 (54,4%), отсутствие их динамики — у 14 (20,6%) пациентов.

Оценка результатов лечения непосредственно после курса ЛФК во II группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 38 (52,7%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 34 (47,3%) учащихся.

При анализе непосредственных результатов сочетанного применения ЛФК и мануальной терапии в III группе была установлена следующая динамика параметров КОТ: полная их нормализация — в 54 (77,1%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 16 (22,9%) учащихся.

Оценка результатов лечения через 1 месяц после курса ЛФК в I группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 18 (26,5%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 32 (47%), а отсутствие их динамики — у 18 (26,5%) учащихся.

При оценке результатов лечения во II группе через 1 месяц после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 40 (55,6%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 32 (44,4%) пациентов.

Анализ результатов применения ЛФК и мануальной терапии в III группе спустя месяц после окончания курса установил следующую динамику параметров КОТ: полную их нормализацию — в 60 (85,7%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 10 (14,3%) учащихся.

Оценка результатов лечения через 6 месяцев после курса ЛФК в I группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 16 (23,5%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 30 (44,1%), а отсутствие их динамики — у 22 (32,4%) учащихся.

При оценке результатов лечения во II группе через 6 месяцев после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 38 (52,8%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 34 (47,2%) пациентов.

Анализ результатов применения ЛФК и мануальной терапии в III группе спустя 6 месяцев установил следующую динамику параметров КОТ: полную их нормализацию — в 60 (85,7%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 10 (14,3%) учащихся.

Таким образом, проведенное исследование показало наибольшую эффективность сочетанного применения разработанного комплекса ЛФК и мануальной терапии. Так, было установлено, что использование стандартного комплекса упражнений приводит к нормализации осевых и объемных параметров КОТ к концу курса лечения лишь у четверти больных, при этом у пятой части учащихся вообще отсутствует положительная динамика данных показателей. Через месяц после окончания курса лечения состояние полной коррекции статической составляющей двигательного стереотипа сохраняется почти у такого же числа пациентов, однако увеличивается число учащихся, у которых нарушения осанки рецидивируют до исходного уровня, главным образом за счет возврата прежних нарушений двигательного стереотипа у тех пациентов, у которых не была получена полная нормализация параметров КОТ. Через 6 месяцев после проведения курса ЛФК по стандартной методике наряду с нарастанием количества случаев рецидивирования нарушений осанки до исходного уровня уменьшается число пациентов, у которых сохраняется состояние полной коррекции статической составляющей двигательного стереотипа.

Применение разработанного комплекса ЛФК, основанного на стимуляции тонического сокращения мышц, к концу курса приводит к полной нормализации параметров КОТ более чем у половины пациентов. При этом учащихся, у которых бы отсутствовала положительная динамика данных показателей, выявлено не было. Через месяц после проведения первичного курса отмечалось некоторое увеличение числа лиц с полной нормализацией параметров КОТ, а к концу шестимесячного катамнестического периода несколько уменьшалось число учащихся, у которых сохранялись нормальные параметры статической составляющей двигательного стереотипа. Однако рецидивов нарушений осанки до исходного уровня при проведении разработанного комплекса ЛФК не отмечалось.

Наиболее эффективным, как показало настоящее исследование, оказалось применение у данной категории больных сочетанного комплекса, включающего мануальную терапию и физические упражнения, стимулирующие тоническое сокращение мышц. Так, уже к концу курса лечения полная нормализация параметров КОТ отмечалась более чем у ¾ пациентов. Через месяц после проведения ЛФК и мануальной терапии ещё почти у 9% пациентов развивалась дальнейшая положительная динамика с полной нормализацией параметров статической составляющей двигательного стереотипа, что было связано с развитием отсроченного эффекта терапии, обусловленного, по всей видимости, постепенной нейрофизиологической перестройкой руброспинального и таламопаллидарного уровней построения движения. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения сохранялся достигнутый ранее положительный результат терапии.

Таким образом, высокая эффективность комплексного применения мануальной терапии и ЛФК, стимулирующих тоническое сокращение мышц при коррекции нарушений осанки у детей, может быть обусловлена их однонаправленным и взаимно дополняющим действием. Так, мануальная терапия, обеспечивающая устранение функциональных блоков, способствует восстановлению нормальных афферентных потоков от проприоцепторов суставных и периартикулярных структур. Физические упражнения способствуют устранению ограничения объема движений в суставах, релаксации укороченных мышц и связок, а также активации функционально слабых мышц. При этом ввиду использования тонических включений мышц обеспечивается рефлекторная перестройка функционального состояния руброспинального и таламопаллидарного уровней построения движений, что объясняет высокую эффективность и стойкость достигнутых результатов [1].

Выводы

Сочетанное применение у детей с нарушениями осанки мануальной терапии и физических упражнений, стимулирующих тоническое сокращение мышц, обеспечивает эффективную коррекцию статической составляющей двигательного стереотипа, приводя к нормализации параметров КОТ у 77,1% пациентов непосредственно после окончания курса лечения и у 85,7% — через месяц после его проведения. Полученный результат является стойким, сохраняясь в течение 6 месяцев катамнестического наблюдения.

Литература

1. Барташевич В.В. «Патологический двигательный стереотип больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом: пособие для врачей.» — Казань, 2005. — 21 с.
2. Васильева Л.Ф. «Визуальная и кинезиологическая диагностика патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы.» — М., 2006. — 119 с.
3. Епифанов В.А. «Лечебная физическая культура и массаж.» — М., 2002. — 558 с.
4. Иваничев Г.А. «Мануальная медицина: учебное пособие.» — М., 2003. — 486 с.
5. Попелянский Я.Ю. «Ортопедическая неврология (вертеброневрология).» — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 672 с.
6. Сарнадский В.Н., Фомичев Н.Г., Вильбергер С.Я. «Метод компьютерной оптической топографии для определения нарушения осанки и деформации позвоночника: пособие для врачей.» — Новосибирск, 2003. — 37 с.
7. Ситель А.Б. «Мануальная терапия: руководство для врачей.» — М., 1998. — 304 с.
8. Чикуров Ю.В. «Мягкие техники в мануальной медицине.» — М., 2003. — 138 с.
9. Шитиков Т.А. «О классификации нарушений осанки и сколиотических деформаций в практике мануальной медицины» // Мануальная терапия. — 2008. — № 3 (31). — С. 37–45.