1. image
  2. image
  3. image
  4. image
Для спортсменовСтатьиДиагностика и лечение микротравм

Диагностика и лечение микротравм

06 Апреля 2009

В. И. Нечаев, ООО «Подиатр»
 

Существует два основных направления в лечении микротравм: консервативное — попытки решить проблему «без ножа» и оперативное — иссечение повреждённых участков тканей, спаек и т. п. образований скальпелем хирурга. Исторически сложилось так, что «пишущие» доктора — это в основном хирурги клиник. Подробности диагностики и консервативного лечения микротравмы в «полевых» условиях малоизвестны. Возможно, здесь играет роль и конкуренция: «Личные наработки дарить в другие команды?!" Как бы это ни было, но официальных стандартов лечения микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата не существует. Здесь царит полный врачебный произвол.

Диагностика

Само понятие «микротравма» в вузовской программе отсутствует, а в случаях болевых проявлений скелетно-мышечной системы врачи поликлиник чаще всего знают только два диагноза: «перелом» и «остеохондроз».

Остеохондроз — это процесс постепенного (многолетнего) замещения суставного хряща костной тканью с формированием остеохондрозных выростов — костных «шипов». По сути, это естественное старение опорных тканей организма. В подавляющем большинстве случаев остеохондроз и пресловутые «остеохондрозные шипы» не имеют никакой связи с болевыми синдромами спортсмена. «Вчера не было шипа, а сегодня вдруг появился? И ведь снова уйдёт, стоит только таблетки попить!» То же самое и с переломами. При постановке диагноза доктора поликлиник, как правило, слепо полагаются только на описание рентгенолога, который и не встречается с пациентом. С другой стороны, при рутинном рентгенологическом обследовании не всякий перелом кости можно выявить.

Так называемые «усталостные» переломы (или «маршевые», или «стресс-переломы») костей стопы и голени в первые 4–6 недель не визуализируются на рентген-снимке. При этом типе микротравматических повреждений происходит перелом отдельных костных балок внутри кости, но сама кость остаётся целой (перелом по типу «зелёной веточки» — внутри ветка ломается, а кора остаётся неповреждённой). При осмотре выявляется лишь незначительная локальная отёчность и резкая болезненность надкостницы при постукивании по кости (перкуссии).

Уточнить характер подобных повреждений могут такие методы обследований, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Тем не менее, доктор на первичном приёме должен уметь поставить предварительный диагноз и указать в направлении на аппаратную диагностику, что он подозревает и в каком месте. Возможностями современной диагностической аппаратуры можно только восхищаться. Так, на представленной томограмме (пациент с 30-летним стажем ахиллобурсита и этезопатии пяточного бугра) чётко детализируются все костные выросты и углубления. Кпереди от ахиллова сухожилия видна окостеневшая слизистая сумка (бурса), а в месте вплетения волокон сухожилия в пяточный бугор — эрозия костной ткани.

Однако, аппаратная диагностика призвана лишь уточнять (верифицировать) диагноз врача. И не следует подменять одно другим. При микротравматических повреждениях опорно-двигательного аппарата во многих случаях клинический опыт врача позволяет обойтись и без дорогостоящих дополнительных исследований. Задал пару «судьбоносных» вопросов, осмотрел, исследовал руками и через пару минут диагноз готов. В противном случае, когда врач смотрит больного кое-как и сразу посылает в рентгенотделение, любые, часто совершенно клинически не значимые находки связываются с жалобами пациента. В результате нередко лечат совершенно не от того, что болит. Для врача, работающего с бегунами, многое могут подсказать характерные особенности техники бега своих подопечных. Но об этом позже.

К сожалению, в настоящее время в нашей медицине наблюдается забвение старых, но надёжных, безаппаратных методов постановки диагноза в «полевых» условиях (детального опроса, визуального и мануального осмотра «с головы до пят», функционального тестирования и т. д.). Кроме того, за горой отчётных бумажек врачу просто некогда заниматься пациентом. В этом отношении мы семимильными шагами догоняем Америку, где врач приёмного отделения даже не видит больного и строит свой диагноз, полагаясь только на результаты анализов и рентгенологическое заключение. При подобном подходе простое вздутие живота, в пять минут решаемое клизмой, становится диагностической и лечебной проблемой (сам наблюдал такую ситуацию в США). Между тем, «навороченная» диагностическая аппаратура — это лишь жалкое подобие человеческих анализаторов и мощнейшего «персонального компьютера» — мозга врача с его опытом и теоретическими знаниями.

Какое обучение, такое и лечение

Как раз со знаниями у нас есть проблемы: спортивных врачей не готовит ни один ВУЗ России, а стандартные программы лечфака не охватывают ряд предметов, жизненно необходимых для работы в спорте и фитнесе (биомеханики, кинезиотерапии, мануальной терапии, ортезирования и ещё многих т.п. специфических дисциплин). Даже если потом молодой доктор и сообразит, что к чему с диагнозом, его лечебный багаж весьма ограничен. Комплексный подход в лечении и профилактике, так пропагандируемый в медицине, на практике в подавляющем большинстве случаев сводится только к фармтерапии: мазям, таблеткам, инъекциям.

Несколько слов по поводу инъекционного лечения микротравмы. Все знают, что, когда лечат зуб, анестетик надо вводить в десну, а не в ягодицу. В то же время почему-то пятку, сустав, связку, поясницу и другие места локальных повреждений поликлинические врачи норовят лечить инъекциями в «мягкое место». Дескать, «всё равно дойдёт, куда надо». Дойти-то дойдёт, но в каком количестве? При инъекционном лечении микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата техника выполнения и, особенно, состав инъекции имеют решающее значение.

Кенолог — лучший «друг» бегунов 80-90-ых годов

В первые годы своей работы я, как и многие из моих коллег, при лечении микротравм опорно-двигательного аппарата увлекался «гашением» воспаления и болей различными фармновинками. Во времена СССР врачи сборной были в авангарде клинической фармакологии: в аптеку Спорткомитета периодически поступали новые препараты из «кремлёвки». Финалгон, Амбена, Инозин и многие другие нынешние фармхиты были известны спортсменам-сборникам задолго до перестройки. Когда (лет через 10–15) препараты становились общедоступными, мы уже знали обо всех плюсах и минусах их применения. Однако за эти знания подчас приходилось дорого платить.

Одной из таких новинок конца 70-ых был Кенолог-40 — гормональный препарат с очень мощным и пролонгированным противовоспалительным эффектом. Уколол в место повреждения, и боль, которая доставала спортсмена несколько недель (месяцев), как рукой сняло. Спортсмен — здоров, доктор — молодец!

Оказалось, всё не так просто. То, что сухожилия «не любят» противовоспалительных гормонов (глюкокортикоидов), я знал из курса фармакологии. Под их действием ткань сухожилия становится более податлива на разрыв, а в случае депо-препарата этот негативный эффект многократно усиливается. Депонирование таких препаратов обеспечивается за счёт «посадки» гормона на кристалл. Кенолог-40, как и его предшественник — Гидрокортизон, а также аналоги (Флостерон, Депо-медрол, Метипред, Дипроспан и т. п.) представляют собой микрокристаллические суспензии. Зачерпните из ручья воды с песком, взболтайте и получите мутную суспензию. Затем песчинки осядут и лягут на дно. То же самое и в организме: кристаллы препарата оседают на ткани, и в месте инъекции длительно сохраняется высокая концентрация гормона. Следы кристаллов видны во время операций на сухожилиях и через несколько месяцев/лет после уколов. Вводить такие суспензии в сустав — это всё равно, что заливать масло с песком в подшипник: какое-то время крутиться будет быстрее, но ускоренное «истирание» хряща Вам обеспечено.

Чего не смог учесть я тогда, при первых своих знакомствах с депо-гормонами, так это несовместимости их противовоспалительного эффекта с психологией спортсмена. Бегуны — чрезвычайно мотивированные люди. Они стремятся набегать свои запланированные километры во что бы то ни стало, даже через боль. Если же боль вдруг исчезает, их не сдержать никакими уговорами. Доктор уколол — и на следующий день всё прошло. Чудес не бывает! Если симптомы воспаления (боль и припухлость) исчезли, это ещё не значит, что микронадрыв за сутки зарубцевался, а ткань готова выдерживать экстремальные нагрузки. При инъекции подобных депо-глюкокортикоидов наступает длительный «наркоз ткани». Даже в случае новых перегрузок и свежих микронадрывов болезненности не возникает, ткань «молчит» и не подаёт сигналов бедствия. Но будьте уверены, спустя 2–3 недели, когда противовоспалительное действие препарата закончится, боль вернётся с утроенной силой (если не случится ещё более худшее). Однажды, на рубеже 80-ых обратилась ко мне жена моего друга — бегунья на 3000 м. «Доктор, помоги, ради бога, ахилл замучил, полтора месяца болит, а у меня отбор на Европу через месяц». Сделал я ей блокаду из Депо-медрола с новокаином. Ввёл паратендинально, то есть, вокруг тела сухожилия, и отправил домой со строгим наказом: «Только трусца и плавание». Встречаюсь с ней через три недели. «Спасибо, доктор, у меня всё прошло! Я даже четыре тренировки на дорожке сделала!» Мне оставалось только развести руками и пожурить себя за доверчивость. Через два дня в Лужниках отборочные соревнования. Я на трибуне, болею. За 300 м до финиша «толпа» из 10–12 претенденток. Начинаются разборки, и вдруг вижу, как в этой толпе кто-то падает, как подкошенный. Так и есть, мою пациентку уносят на носилках. Диагноз — полный разрыв ахиллова сухожилия. «Меня как-будто кто-то палкой ударил по ахиллу», — рассказывала она потом. После операции, года через полтора спортсменка снова вернулась на дорожку, но её время уже было безвозвратно упущено. Для меня этот случай стал уроком на всю жизнь, а фраза «как-будто палкой по ноге…» — высокодостоверным клиническим симптомом разрыва ахилла. Я бы мог привести десятки (слава богу, не своих) примеров загубленных ахилл, пяток, коленей. Особенно поднялась волна конолог-спровоцированных патологий к середине 90-ых годов, когда препарат стал общеизвестен. И сегодня такие случаи — не редкость. Чаще всего это происходит, когда врачи поликлиник или просто малограмотные «знахари» пытаются лечить повреждения спортсменов с помощью депо-гормонов (в настоящее время наиболее известный представитель этой группы — Дипроспан). «Боль вернулась? Значит, надо ещё уколоть! Эффект-то ведь был…» При повторных введениях подобных гормонов может возникать глюкокортикоидная пресыщенность организма, и начинают страдать не только связки, но и кости.

Избыток этих гормонов вызывает вымывание кальция из костей (стероидный остеопороз), и резко возрастает риск стресс-переломов костей голени и стопы. Влияния «извне» могут суммироваться с собственными изменениями гормонального фона. У спортсменов стероидный остеопороз может возникать и без введения гормонов. При интенсивных тренировках и/или хроническом соревновательном стрессе наблюдается гиперфункция коры надпочечников с «перепроизводством» собственных гормонов-глюкокортикоидов. Я бы мог перечислить более десятка спортсменов-сборников, получивших по подобному механизму стресс-переломы костей буквально «на ровном месте»: «Шла после забега по дорожке, и вдруг возникла резкая боль в стопе» и т. д., и т. п.

Таким образом, очевидно, что в условиях интенсивных физических нагрузок бездумное лечение микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата противовоспалительными гормонами может надолго выводить спортсмена из строя. Так что же, отказаться от гормонального лечения вообще? Нет, конечно: в умных руках — это «мирный атом», но в малограмотных — нередко катастрофа.

 

Продолжение следует Нечаев В.И., ООО Подиатр

← назад