Начало: Часть 1

Родовая травма. Особенности нормальной и патологической биомеханики родов, акушерского ведения родов, а также клинической картины в зависимости от уровня поражения позвоночно-двигательного сегмента

Несмотря на то, что роды сами по себе – естественный процесс, родовые повреждения у плода могут возникать в ходе даже самых обычных,  физиологично протекающих родов.

Основные причины повреждения спинного мозга в родах – это тактика ведения родов и травмирующие плод акушерские пособия при большой массе плода, клинически или анатомически узкий таз, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, неоправданная защита промежности, чрезмерные ротации и тракции шейного отдела позвоночника при выведении плечиков, стремительные или затяжные роды. В таких осложненных родах плод подвергается существенным механическим перегрузкам, грозящим венозным полнокровием и разрывом синусов, макро- и микрогеморрагиями с отеком мозга.

Особую опасность для сосудисто-нервных пучков, шейных позвонков, их связочного аппарата, шейного отдела спинного мозга и костей черепа представляют вакуум-экстракция плода и наложение щипцов. Даже при безукоризненном выполнении этих акушерских манипуляций происходит интенсивная тяга за голову при попытке вывести плечики плода и туловище.

Спастические парезы в ногах характерны для большей части повреждений шейного отдела спинного мозга. У таких детей отчетливо ограничены движения, повышен мышечный тонус ног, есть тенденция ходьбы на цыпочках, повышен тонус аддукторов бедра, что впоследствии, при начале ходьбы и далее, уже в подростковом и зрелом возрасте, безусловно, приведет к нарушению осанки, отсутствию должной экстензии стопы в голеностопном суставе в паттерне шага и другим ограничениям. При травме шейного отдела иногда развиваются бульбарные нарушения – поперхивание, вытекание молока через нос, гнусавый оттенок плача. При поражении С4, где расположен дыхательный центр, наблюдаются дыхательные расстройства.

Практически у всех детей с перинатальным поражением ЦНС (даже в легкой степени) длительно сохраняются признаки минимальной церебральной дисфункции – головные боли, речевые расстройства, тики, нарушения тонкой моторики. Для таких детей характерно неумение завязывать шнурки на ботинках, лепить из пластилина, играть на музыкальных инструментах. Также характерна повышенная возбудимость и нервно-психическая истощаемость.

В принципе диагноз родовых повреждений нервной системы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения родов и на неврологическом обследовании. Даже при патронажном осмотре на дому можно заподозрить родовые повреждения позвоночного столба и спинного мозга, которые можно свести к следующему:

• беспокойство при пеленании и купании;
• невозможность уверенно захватить сосок, вялое сосание, вытекание молока через нос, быстрое истощение при сосании и отказ от груди, избыточная и неадекватная комнатной температуре помещения для кормления потливость головки ребенка при сосании;
• кровоподтеки и уплотнения мягких тканей шеи;
• кровоподтеки в области спины;
• обедненное и (или) монотонное гуление;
• асимметрия альвеолярных отростков челюстей (их непараллельность);
• асимметрия мимики ребенка при общении с матерью;
• фиксированная кривошея;
• симптом короткой шеи и обилие поперечных складок на шее;
• симптом треугольника на уровне подмышечной впадины;
• защитное напряжение шейно-затылочных мышц;
• симптом «кукольной ножки», «кукольной ручки»;
• симптом «лягушачьего живота».

Позднее:

• напряжение паравертебральных мышечных валиков;
• признаки рахита, в т.ч. и деформации опорно-двигательного аппарата;
• деформации позвоночника по типу сколиоза или кифосколиоза;
• функциональное (чаще) укорочение одной из ножек.

Существуют отсроченные осложнения родовых повреждений позвоночника в форме синдрома периферической цервикальной недостаточности: головная боль, усиливающаяся при поворотах головы, головокружения, туман перед глазами, ухудшения зрения, слуха, необычная сонливость. При осмотре таких детей выявляются болезненность шейных паравертебральных точек, остистых отростков позвонков, защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия плечевого пояса, расцениваемая как нарушение осанки, крыловидные лопатки (за счет атрофии мышц плечевого пояса), кривошея, гипотония мышц рук и ног с развитием рекурвации локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов, гиперлордоз, ранний остеохондроз, косолапость, колоколообразная форма грудной клетки, которую обычно объясняют перенесенным рахитом.

Нормальный доношенный ребенок в 2 месяца должен держать головку, лежа на животе. Опоздание – тревожный признак. Если этот рубеж преодолен и ребенок не имеет тревожного симптома, то, скорее всего, церебральной патологии нет. Второй важный рубеж в физическом развитии ребенка – 6 месяцев. Он должен сидеть. При церебральной патологии дети не могут сесть до года. Важно, что дети с цервикальной патологией начинают сидеть с опозданием на 1-2 месяца. 

Начало самостоятельной ходьбы приходится на 12 месяцев жизни ребенка. Если к 12 или 13 месяцам ребенок не может самостоятельно ходить, то неврологическую проблему следует считать обязательной. Запаздывание с началом ходьбы может быть при всех уровнях патологии. Например, дети с церебральной патологией делают первые шаги на цыпочках со склонностью к перекресту ног. Дети с миатоническим синдромом могут и ходить, и стоять, но очень быстро устают и падают, подчас спотыкаясь буквально на ровном месте, и очень неустойчивы при ходьбе. Дети с повреждением поясничного утолщения обязательно запаздывают с ходьбой из-за вялого пареза ног.

По мере взросления ребенка паретическая конечность отстает в росте, особенно при одностороннем поражении, тем самым симулируя прогрессирование неврологической симптоматики. Важно заметить, что такая симптоматика будет наблюдаться как при центральных, так и при периферических парезах.

Родовая травма шейного отдела позвоночника приводит не только к неврологическим и ортопедическим нарушениям, но и к локальным структурным и нейромышечным изменениям, определяющим многие ортодонтические и логопедические проблемы, возникающие у ребенка с возрастом: асимметрию тонуса лицевой мускулатуры, увеличение тонуса мышц языка, приводящее к смазанности произношения губных и переднеязычных звуков «з» и «с», заднеязычных «р» и «л», нарушаются синкинезии в работе языка и нижней челюсти. Гиперактивность подбородочной мышцы вызывает трудности в переключении со звука на звук и произнесении звуков со сжатыми зубами. Формирующееся готическое твердое небо изменяет тембр речи. Ортодонтические проявления могут выражаться дистонией, нарушением формы верхней и нижней челюсти, соотношением их продольного и поперечного размеров, увеличением сагиттальной щели между верхней и нижней челюстями, глубоким перекрытием резцов.

Перинатальная невропатология как основа последующих нарушений развития ребенка в широком смысле слова является проблемой исключительной важности. Задача врача – ответственно подходить к осмотру, видя не только текущую проблему конкретного маленького пациента, но и прогнозируя ее отдаленные последствия.