Метка: специалистам

Резюме

В статье показана роль афферентной информации барорецепторов подошвенной поверхности стоп и проприорецепторов области стопы и голеностопного сустава на функцию динамического поддержания вертикального положения тела человека в положении стоя.

Ключевые слова: постуральные нарушения, барорецепторы стопы, проприорецепторы стопы, дифференциальная диагностика, остеопатическая диагностика.

Постуральная концепция

В настоящее время в мануальной медицине остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики стойкого изменения как локального, так и системного мышечного тонуса. В постурологии, как достаточно новой области остеопатии мы можем найти оригинальный подход к функциональной связи систем поддержания вертикального положения тела с одной стороны, и постуры, или мышечного тонуса тела с другой. Так постурология обращает внимание на большую роль афферентной информации барорецепторов подошвенной поверхности стоп и проприорецепторов области стопы и голеностопного сустава на функцию динамического поддержания вертикального положения тела человека в положении стоя [2,3].

Влияние проприорецепции и барорецепции стоп на постуральное равновесие было исследовано de Matthews, de Eklund и de Roll, de Cyon, de Baron, de Meyer, Tokumasu и de Roll [5].

Стопа является одним из ключевых афферентных полей постуральной системы и, одновременно, её эффекторным звеном. При регуляции постурального равновесия тела в первую очередь происходит изменение тонуса большеберцовых и камболавидных мышцы, после чего к ним присоединяются короткие мышцы стопы, а после вовлекается остальная мускулатура тела [4].

Нейрофизиологический механизм рефлекса поддержания вертикального положения тела включает в себя следующие элементы: рецепторный аппарат, афферентные нервные волокна проприо и барорецепторов, интегрирующая система — медиальный (задний) продольный пучок, вестибулоспинальный путь, мышцы.

Рецепторы стоп

Проприорецепторы: сухожильные, суставные и мышечные тельца. По данным Д. Баркера (D. Barker) плотнее всего мышечные веретена лежат в мышцах кисти, стопы и шеи. Они играют важную роль в регуляции тонких движений, а также в некото­рых мышцах голени (например, m. soleus), имеющих значение для поддержания позы. Проприорецепторы могут быть функционально подразделены на быстрые фазические, медлен­ные фазические и тонические волокна [1].

Барорецепторы можно разделить на быстро и медленно адаптирующиеся. Тельца Пачини специализированы для сиг­нализации быстрых изменений прикосновения — давления. Этот орган приспо­соблен для сигнализации о быстрых вибрационных стимулах, его максимальная чувствительность лежит в пределах 200–300 Гц. Пороговое ощуще­ние возникает при смещении поверхности рецептора мень­ше чем на 1 мкм. Умеренно адаптирующиеся рецепторы на стопе представлены тельцами Мейснера. Они чув­ствительны к прикосновению и вибрации в пределах 30–40 Гц. Диски Меркеля располагаются на границе сосочков дермы. Эти рецепторы сигнализируют статическую интенсивность прикосновения и давления [10,11]. Порог чувствительности барорецепторов стопы составляет 300 миллиграмм. Сравнительно самый высокий порог у рецепторов, расположенных в пяточной области. Ряд авторов рассматривали стопу как самый важный постуральный «датчик» [1].

Таким образом, о быстром смещении центра тяжести сообщают тельца Пачини и тельцами Мейснера. О стататическом распределении нагрузки информация поступает от медленно адаптирующихся барорецепторов — дисков Меркеля.

Модель перевернутого маятника

Афферентная информация рецепторов стопы является важным элементом постуральной системы. В положении стоя происходит постоянный контроль вертикального положения. Этот поиск равновесия прямостоящего человека выражается в колебаниях малой амплитуд. Данная механическая модель подобна перевернутому маятнику (рис. 1, А). Точка фиксации этого маятника располагается на уровне лодыжек. Тогда как в цефалической области будет наблюдаться максимальная амплитуда колебаний. Исходя из данной модели область стоп ниже точки фиксации колебаний постурологического «маятника» будет относительно неподвижна. Амплитуда данного «маятника» достигает 4⁰ [3,4].

Возростная динамика

Созревание постуральной системы заканчивается к 14 годам. До 14 лет отмечается более дорсальное положение центра тяжести, что по мнению Gagey связано с активностью тройничного нерва в детском возрасте [10,11]. В пожилом возрасте центр постуральных колебаний (перевернутый маятник) поднимается от уровня голеностопных суставов к тазобедренным (рис. 1 В).

Стабилометрия как метод регистрации спонтанных движений центра тяжести тела ортостатически расположенного пациента позволяет обьективизировать постоянное смещение вертикальной проекции центра тяжести на горизонтальную плоскость опоры. T.Okyzano предложил квантовать стабилографический сигнал с частотой 10–20 Гц, после чего статокинезиграмма представляет собой последовательное чередование векторов, имеющих разную длину и направление. Длина каждого вектора отражает скорость движения в данный момент времени в направлении, соответствующем направлению вектора [2,3,10].

Рефлексы стоп

Можно выделить 3 группы рефлексов, индуцируемых рецепторами стопы:

1. Антигравитационный рефлекс

Данный рефлекс основан на тактильной и барометрической рецепции подошвенных поверхностей стоп. Реакция возникает при контакте подошвы стопы с опорой и выражается в общем повышении тонуса мышц конечности. При этом конечность давит на опору. Если опора не жестко фиксирована, то тонус разгибателей ног прогрессивно повышается, в результате чего организм «отталкивается» от опоры. При отсутствии контакта стопы с опорой общий тонус мышц конечности снижается. Данный рефлекс функционирует без участия вестибулярной информации и присутствует в состоянии невесомости [14,15].

Кроме того, стимуляция рецепторов отдельных областей стопы вызывает специфическую постуральную реакцию, названную законом плантарных барорецепторов (Burgess P.R., Perl E.R., 1974).

Стимуляция подошвенных барорецепторов в области клиновидной кости увеличивает тонус наружних ротаторов разгибателей и отводящих мышц ноги (гомолатерально). При стимуляции симметрично двух стоп происходит разгибание туловища.

Стимуляция подошвенных барорецепторов в области пятого метатарсия увеличивает тонус мышц внутренних ротаторов, сгибателей и приводящих мышц ноги (гомолатерально). При стимуляции симметрично двух стоп сгибание туловища.

Закон плантарных барорецепторов: при увеличении давления на одной плантарной зоне увеличивается тонус мышц, действие которых имеет тенденцию разгрузить эту зону [10,11].

2. Рефлексы расположения

Рефлекс, названный магнитным представляет собой модификацию антигравитационного рефлекса в условиях перемещения опоры стопы. Он заключается в том, что при перемещении опоры стопа следует за смещаемой опорой, стремясь сохранить с ней контакт.

Реакция экстероцептивного размещения заключается в поиске опоры для конечностей в окружающей среде при помощи зрения. А при нахождении точки опоры и контакта с ней стопой происходит повышение тонуса разгибателей ног (антигравитационный рефлекс) [11].

3. Болевые рефлексы

Раздражение ноцицепторов стопы влечет за собой рефлекторную защитную реакцию в виде сгибания и поджатия ноги. В данную реакцию также могут индуцировать ноцицепторы суставов и мышц ноги. Так при патологии голеностопного сустава будет возникать защитный болевой рефлекс, препятствующий реализации постурального тонуса в мышцах ноги.

Иерархия постуральных рецепторных полей

В процессе жизнедеятельности постуральная система получает информацию одновременно из множества её «датчиков». Тогда встает вопрос о иерархии различных постуральных рецепторных полей. В этом ключе построение постурального тонуса тела может происходить по двум основным типам — это статическая схема и динамическая схемы [2,4].

Статическая схема тела

При этом типе организм стремится сохранить стабильность верхней части тела и головы (выше D4 — верхний треугольник Литтлджона). Такое состояние и возникает у стоящего человека и стабилизирует в пространстве голову и руки для облегчения контроля действий рук и восприятия анализаторов области головы. Особенностью являются гомолатеральные постуральные взаимозвязи и нисходящий тип постурального контроля. А в случае дисфункции — гомолатеральный и нисходящий тип патологии. Например, когда в результате взгляда в сторону рефлекторно возникает внутренняя ротация правой руки, то это приведет к повышению тонуса внутренних ротаторов и правой ноги. А в случае дисфункции, когда правая рука окажется фиксированой во внутренней ротации, это приведет к повышению тонусов внутренних ротаторов правой ноги.

Динамическая схема

При этой схеме организм стремится сохранить стабильность нижней части тела и ног (ниже D4 — нижний треугольник Литтлджона). Эта схема возникает при движении — ходьбе, беге. Особенностью являются контрлатеральные взаимозвязи и восходящий тип постурального контроля. А в случае дисфункции — контрлатеральный и восходящий тип патологии. Контрлатеральные взаимосвязи отражают скручивание тела во время ходьбы, что придает устойчивость движущемуся телу.

Объективное обследование

Вертикаль Барре со спины

Исходное положение пациента — стоя. Пациент располагается между двумя нитями перпендикулярными полу и опущенными на уровне срединной оси тела спереди и сзади. Стопы образуют угол 30⁰, между пятками два сантиметра для увеличения стабильности. Пациент должен оставаться неподвижным, расслабленным, руки вдоль тела, взор — перед собой.

Наблюдатель смотрит на две вертикальные нити и пытается найти среднее положение пациента между постуральными колебаниями. Оценивается латеральное смещение от средней линии ягодичных складок, остистого отростка LЗ, остистого отростка С7, вертекса [7,8].

Если эти точки отсчёта не лежат в плоскости Барре, то можно констатировать отклонение от нормы. Вертикаль Вarre дает возможность выделить проблемы постуральной системы (Guillaume P., 1988), схематично обозначенные на рис. 3.

А) Нарушения равновесия восходящего типа: укорочение ноги, люмбалгия, растяжение связок голеностопного, коленного и тазобедренного суставов, последствия травм костей стопы.
B) Нарушения равновесия, нисходящего типа: цервикалгии, изменение положения ключицы, плеча, последствия травмы шеи, неправильно центрированные очки, подвывих височно-челюстного сустава.
C) Нарушения равновесия, сочетающее восходящий и нисходящий тип.
D) Компенсированный сколиоз.
E) Гомолатеральный гипертонус вследствие центрального или вестибулярного повреждения (повреждение типа «удара кнута», посткоммоционный синдром).

Вертикаль Барре в профиль

Положение больного прежнее, врач стоит сбоку от испытуемого. При диагностики положения тела в сагиттальной плоскости необходимо исходить из следующих норм. Задний край шиловидного отростка пятого метатарса, является наиболее точным ориентиром среднего положения проекции центра тяжести [2,12]. Вертикальная ось должна проецироваться через центр тазобедренного сустава и акромеона, а наружный слуховой канал находиться немного кпереди, приблизительно на один сантиметр. При обследовании по Барре в профиль можно определить следующие типы нарушения равновесия: если описанные ориентиры находятся кпереди от вертикали Барре, то такой тип мы назовем передним (рис. 4 D), а если кзади — задним (рис. 4 °C).

Если опустить перпендикуляр от максимально выступающих кзади точек, то в норме он соединит затылочную кость, заднюю поверхность лопаток, ягодицы, при этом шейный и грудной лордоз будут умеренно выражены (рис. 4 A).

Осевые ротации по Барре

Касательная к задним краям пяток в том же положении является хорошей отправной базовой точкой, чтобы оценить осевые ротации. Взглядом сверху вниз положение этой линии сравнивается с положением тазового и плечевого поясов в горизонтальной плоскости. Сумма составных ротаций между всеми телами поясничных и грудных позвонков является разницей между осевыми ротациями таза и плеч [8,9,14].

Литература

1. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М. Л. Регуляция позы человека.- М.: Наука, 1965.200 — 256 с.

2. Мохов Д. Е. Остеопатическая гравитарная концепция. «Традиционная медицина» № 1 -Москва, 2003, С.51–52

3. Мохов Д.Е., Усачев В. И. Стабилометрия в постурологии. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. — СПб, Издательский дом СПбМАПО, 2004.

4. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Мягкотканые и суставные техники. ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009

5. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. Стабилометрия: — М.:АОЗТ «Антидор» 2000. — 192 с.

6. Шульговский В. В. Основы нейрофизиологии: Учебное пособие для студентов вузов. — М.: Аспект Пресс, 2000.

7. Eckert H., Dvorak D. R. The centrifugal horizontal cells in the lobula plate of the blowfly Phaenicia sericata // J Insect Physiol.- 1983.-Vol. 29.- P. 547–560.

8. Gagey P.M., Bizzo G., Debruille O., Lacroix D. (1985) The one Hertz phenomenon. In Igarashi M., Black F.O. (Eds) Vestibular and Visual Control on Posture and Locomotor Equilibrium. Karger, Basel, 89–92.

9. Gagey P.M., Martinerie J., Pezard L., Benaim C. (1998) L’équilibre statique est contrôlé par un système dynamique non-linéaire. Ann. Oto-Laryngol. 115: 161–168.

10. Gagey P.M., Toupet M. (1997) Le rythme ventilatoire apparaît sur les stabilogrammes en cas de pathologie du système vestibulaire ou proprioceptif. In Lacour M., Gagey P.M., Weber B. (Eds) Posture et Environnement. Sauramps, Montpellier, 11–28.

11. Gagey P.M., Weber B. (1999) Posturologie; Régulation et dérèglements de la station debout. 2nd edn., Masson, Paris.

12. Roll J.P., Roll R. (1985) Perceptual and motor effects induced by extraocular muscle vibration in man. Third european conference on eye movements. Dourdan, 24–27 09 85: 13, P34.

13. Taguchi K., Tada С. (1988) Change in body sway with growth of children. In Amblard B, Berthoz A., Clarac F. (Eds) Posture and gait: development, adaptation and modulation. Elsevier (Amsterdam): 59–65.

14. Winter D.A., Prince F., Patla A. (1997) Validity of the invertum pendulum model of balance in quiet standing. Gait and Posture 5: 153–154.

15. Winter D.A., Patla A.E., Prince F., Ishac M., Gielo-Perczak K. (1998) Stiffness control of balance in quiet standing, J. Neurophysiol., 80: 1211–1221.

Актуальность темы

Важность понятия «асимметрия» осозналась лишь в конце XX века в связи с его значением в науке вообще и в биологии в особенности [1]. Данные различных наук свидетельствуют о том, что идеи симметрии и её нарушения приобретают черты принципа, т. е. основополагающей теоретической идеи, необходимой для объяснения самых разнообразных явлений [17]. Этот принцип приобретает всё более важное значение в научном познании [3, 6, 9–12].

Определения симметрии (соответствие, соразмерность, гармония, однородность) и асимметрии (несоответствие, несоразмерность, неоднородность, непропорциональность), основанные на перечислении свойств объектов, дополняются другими определениями, в которых выделяются не только самые существенные свойства, но и связь между ними. Строго говоря, «симметрия — это категория, обозначающая процесс существования и становления тождественных моментов в определенных условиях и в определенных отношениях между различными и противоположными состояниями явлений мира, асимметрией называется категория, которая обозначает существование и становление в определенных условиях и отношениях различий и противоположностей внутри единства, тождества, цельности явлений мира» [9–12].

Как известно, человек по внешнему строению представляет собой зеркально симметричный право-левый объект природы. Однако при детальном рассмотрении оказывается, что осевая симметрия человеческого тела в значительной мере условна — левая половина лица не похожа на правую, правая рука на левую, левая нога на правую и т. д. Если асимметрия лица придает каждому из нас индивидуальную неповторимость и шарм, неодинаковость рук, как правило, не причиняет никаких хлопот. то асимметрия в поясе нижних конечностей в условиях прямохождения приобретает огромное значение [27]. В настоящем литературном обзоре рассмотрим наиболее часто встречающиеся структурные и функциональные несоответствия в биокинематической цепи позвоночник-таз-нижние конечности, к которым относятся функциональное неравенство длины опорных конечностей, уменьшенный полутаз и скрученный таз.

Функциональная разница длины нижних конечностей

Неравенство длины ног, в отличие от бытующего мнения, представляет собой широко распространенное явление. Подавляющее большинство жителей планеты могут легко убедиться в этом, стоит лишь внимательно рассмотреть собственное изображение в зеркале и обратить внимание на свою одежду и обувь. С функциональной разницей длины нижних конечностей, не придавая ей, как правило, никакого значения, ежедневно сталкиваются представители многих профессий, далеких от медицины. Прежде всего это закройщики и портные, изготавливающие одежду или подгоняющие уже готовые промышленные образцы «по фигуре». Закройщикам хорошо известен тот факт, что при снятии одиннадцатой мерки (длина юбки) — снимается по боку от тапии до желаемой длины юбки — и двенадцатой мерки (длина брюк) — снимается по боку от талии до каблука — абсолютные величины этих мерок слева и справа у одного и того же заказчика редко равны друг другу. Промышленные образцы одежды изготавливаются по абсолютно симметричным лекалам с применением вычислительной техники, и если такая одежда требует подгонки «по фигуре», следовательно, фигура не симметрична — Сапожники, меняющие изношенные подметки и каблуки, сталкиваются с разной степенью износа левого и правого башмака в одной паре обуви. По наблюдению А. Ф. Брандта [7], обувь, шитая «на две строго симметричные колодки, сидит плотнее на одной, чем на другой ноге». Человек, заблудившийся в незнакомой местности и двигающийся вперед, описывает круг, возвращаясь к исходному пункту. Всё это — проявление функциональной разницы длины нижних конечностей.

Первым медиком, обратившим внимание на широкую распространенность неравенства длины нижних конечностей, была немецкий врач Ева Браун. Важное наблюдение, сделанное в 1926 году, в дальнейшем получило своё творческое развитие. Так, Rush W.A. и Sleiner НА [63] при рентгенологическом измерении длины ног у 1000 демобилизованных из армии военнослужащих нашли одинаковую длину ног только в 23% случаев, у остальных же 77% обследованных наблюдалась асимметрия, причем разница в длине ног находилась в пределах 0,6–0,7 см. По данным Nichols P.J.R. [59], при обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница в длине ног превышала 1,3 см. Pearson W.M. и соавт. [60] при рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 5 до 17 лет обнаружили, что у 80% обследованных разница в длине ног составляла не менее 0,16 см, а у 3,4% — от 1,3 см и более. Автором при обследовании 142 школьников в возрасте от 7 до 14 пет разная длина ног обнаружена у 93 (65,5%) детей, причём укорочение правой ноги — у 41 (44%), левой — у 52 (56%). Величина функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК) составляла от 2,4 до 30 мм [26].

Здесь следует разъяснить, что автор понимает под ФРДНК. Функциональная разница длины нижних конечностей — это наличие разницы в длине ног, приводящее к косой установке тазового кольца, независимо от причин возникновения этой разницы. Функциональную разницу длины нижних конечностей следует отличать от «истинной», или анатомической разницы, так как ФРДНК — более широкое понятие. Необходимо подчеркнуть, что ФРДНК может встречаться как при одинаковой, так и при разной анатомической длине ног. Так, например, наличие ФРДНК при отсутствии анатомической разницы наблюдается при приводящих или отводящих контрактурах бедра, одностороннем уменьшении высоты свода стопы, парезе мышц конечности и т. д. С другой стороны, наличие анатомической разницы, находящейся в определенных пределах, может компенсироваться функциональными механизмами удлинения короткой и (или) укорочения длинной ноги. При невозможности полной компенсации анатомической разницы за счет функциональных механизмов недостающая величина приводит к косой установке тазового кольца и представляет собой ФРДНК.

Рассмотрим функциональные механизмы компенсации неравенства длины опорных конечностей. Дзахов С.Д. [16] выделяет следующие виды компенсаций: наклон таза в сторону короткой ноги, эквинус стопы, сгибание более длинной ноги в коленном и тазобедренном суставах, а также сочетание перечисленных видов компенсаций. Наиболее частым способом компенсации укорочения конечностей в пределах 2–3 см является наклон таза в сторону короткой ноги, причём обе стопы нагружаются полностью, колейные и тазобедренные суставы разогнуты.

Вторым компенсаторным приспособлением опорно-двигательного аппарата при укорочении ноги является эквинусная установка стопы. Степень эквинуса находится в прямой зависимости от степени укорочения и колеблется в пределах 110–180°. При ходьбе на эквинированной стопе задний её отдеп не участвует в нагрузке, передний отдел опущен и как бы является продолжением голени, чем и достигается некоторое функциональное удлинение конечности. Тяжесть тела больного при опоре полностью падает на кости переднего отдела стопы. В этих условиях таз приближается к горизонтальному положению. Такой тип компенсации возможен при укорочении до 6 см.

При укорочении свыше 6 см компенсация осуществляется путём сочетания наклона таза и эквинуса стопы. Когда такого сочетания бывает недостаточно, больные, стремясь выровнять длину ног, искусственно укорачивают длинную конечность. Это достигается активным замыканием коленного и тазобедренного суставов длинной ноги в положении сгибания.

При укорочении свыше 12 см больной не в состоянии самостоятельно компенсировать разницу в длине ног. Короткая нога не может участвовать в нагрузке. Передвижение возможно только в ортопедическом аппарате с двойным следом или на костылях.

Дедова В.Д. и Черкасова Т.И. [14] при обследовании 103 пациентов с укорочением нижней конечности также отмечали компенсацию укорочения за счёт наклона таза и эквинусной установки стопы, развивающейся при укорочении более 6–7 см.

На косую установку таза при неравенстве длины нижних конечностей обращают внимание многие авторы [4, 14, 16, 26, 52 и др.], что позволяет сделать вывод о том. что всегда при наличии ФРДНК имеет место косая установка тазового кольца по отношению к плоскости опоры и верхней половине тела, причём, чем больше величина ФРДНК, тем больше наклон таза. Так. Hull L. (46] и Tardieu I. [66] установили, что у человека при росте 167 см наклон таза на 10° наблюдается при укорочении ноги на 3.5 см, наклон на 20° — при укорочении на 6.8 см, на 30° — при разнице в длине ног, равной 10 см.

Следует отметить, что вероятность наличия ФРДНК увеличивается с возрастом. Так, по данным Klein K.K. [49]. среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы — у 92%. Нескорректированная разница имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Интересно отметить, что скорректированная в детстве разница в длине ног с возрастом уменьшается [48,62]. По данным Redler I. [62], у 7 из 11 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет разница в длине ног, равная 1.3–1,9 см, исчезла после ношения специальной обуви, выравнивающей длину ног. в течение 3–7 месяцев. Дальнейшее 3-летнее исследование, проведенное Klein К.К., Redler I. и Lowman C.L. [48] среди учащихся начальных, средних и высших школ, подтвердило необходимость корпекционного выравнивания длины ног в детском и юношеском возрасте путём временного компенсаторного подьёма пятки короткой ноги. Стимулируемый такой коррекцией механизм, который обеспечивает ускоренный рост короткой ноги и выравнивание длины обеих ног у детей и юношей, остаётся, по мнению авторов, неизвестным [68]. Исчерпывающий ответ на этот вопрос содержится в работах А. Т. Бруско и 8.П. Омельчук [8]. Проценко В.Н. [24, 27–30].

Следует отметить ещё одну важную закономерность — большинство авторов, изучавших неравенство длины опорных конечностей, отмечают развитие боковых искривлений позвоночного столба, направленных в сторону короткой ноги и приводящих к возникновению компенсаторного сколиоза [14, 16, 27, 53, 61, 68 и др.]. По мнению Pearson W.W. [60–61]. верхняя половина тепа компенсирует разную длину ног в основном за счет искривлений позвоночника без редукции асимметрии.

Подробное рассмотрение влияния ФРДНК и других асимметрий строения биокинематической цепи таз — нижние конечности на формирование сколиотических деформаций позвоночного столба не входит в задачу данного литературного обзора ввиду значительного объёма информации, касающейся этой темы. Заинтересованным читателям могу порекомендовать следующие работы автора, посвященные данной проблеме [27–30].

Уменьшенный полутаз

Уменьшенный вертикальный размер одной половины таза — значительно более редкое явление, чем наличие ФРДНК. Так, по данным Lowman C.L. [53]. у 20–30% из всех наблюдавшихся ортопедических больных был уменьшен вертикальный размер одной половины таза, причём эта костная аномалия встречалась как отдельно, так и совместно с короткой ногой обычно на той же стороне. У больного с уменьшенным вертикальным размером таза и короткой ногой на одной и той же стороне таз наклонен в сторону укорочения как в положении стоя, так и в положении сидя, что сопровождается одинаковыми симптомами в обоих этих положениях. При уменьшенном полутазе так же, как и при наличии ФРДНК. верхняя половина тела реагирует образованием компенсаторного сколиоза [67].

Уменьшенный вертикальный размер одной половины таза значительно чаще, чем ФРДНК, упускается из виду как причина искривления позвоночника. Больные с уменьшенным полутазом сидят, наклонившись в сторону уменьшения. Чаще они предпочитают сидеть, положив ногу на ногу, чем достигается подъём уменьшенной половины таза [68].

Уменьшение одной половины таза имеет важное значение в акушерской практике, чем объясняется большой интерес акушеров-гинекологов к рассматриваемой костной аномалии. В литературе по акушерству данная аномалия носит названия кососуженного, косопоставпенного, деформированного таза или искривления половины таза. Несмотря на разные термины, они по своей сути обозначают одну и ту же деформацию тазового кольца — уменьшение одной его половины, или уменьшенный полутаз. С цепью диагностики уменьшения одной половины таза в 1927 году Koerner J. [50] предложил измерять боковую коньюгату — расстояние между передней верхней и задней верхней остями подвздошной кости одной стороны. В норме боковая конъюгата составляет 14.5 см и более, уменьшение её размеров менее 13,5 см, по мнению автора, свидетельствует об уменьшении соответствующей половины таза.

Важное значение боковой конъюгаты в диагностике уменьшенного полутаза впоследствии было подтверждено рядом исследователей [18, 20]. Калганова Р.И. [18] на основании собственных исследований отметина неправильную форму ромба Михаэлиса при наличии кососуженного и деформированного таза. Следует отметить интересный факт — в литературе по акушерству некоторые авторы обращают внимание на сочетание кососуженного таза со сколиотическими деформациями позвоночного столба. Так, П. Н. Демидкин и А. И. Шнирельман [15], рассматривая аномалии таза при патологических изменениях в других отделах скелета, отмечают, что у женщин, страдающих сколиозами грудного и поясничного отделов позвоночника, значительно чаще встречаются асимметричные косопоставленные формы тазового кольца. При сколиозе грудного отдела позвоночника изменения формы таза встречаются намного реже, чем при сколиотической деформации поясничного отдела позвоночного столба.

Необходимо подчеркнуть, что способы диагностики уменьшения одной половины тазового кольца, предложенные акушерами и принятые в акушерской практике, неприемлемы для использования в ортопедии, так как не позволяют определить величину уменьшения вертикального размера одной половины таза, имеющую важное значение для формирования сколиотических деформаций позвоночного столба, о чём говорилось выше, а преследуют иные цели и задачи — определение способа родоразрешения и плана ведения родов.

В ортопедии при подозрении на наличие уменьшенного полутаза больного обследуют в положении сидя на твердой плоской поверхности спиной к врачу. Ступни обследуемого должны опираться на пол или подставку так, чтобы больной мог свободно просунуть пальцы кистей рук между бедрами и передним краем сиденья. В таком положении больной сидит, опираясь на седалищные бугры обеих седалищных костей. При осмотре особое внимание обращают на взаимное расположение задних верхних подвздошных остей, гребней подвздошных костей, сколиоз и наклон плечевого пояса. Если перечисленные костные ориентиры расположены на одной стороне таза ниже, чем на противоположной, имеет место компенсаторный сколиоз и наклон плечевого пояса, что, по мнению Bourdillon v. F. [37], свидетельствует о наличии уменьшенного полутаза.

Однако результаты обследования могут быть искажены, если левая и правая половины таза повернуть! относительно фронтальной поперечной оси крестца. Подробно такая патологическая установка тазового кольца — скручивание таза — будет рассмотрена в следующем разделе. Во избежание ошибочной диагностики уменьшенного полутаза следует произвести дополнительное пальпаторное обследование — большими пальцами врач фиксирует задние верхние подвздошные ости и. обхватив ладонями гребни подвздошных костей, указательными пальцами определяет положение передних верхних подвздошных остей. Если на одной стороне передние верхние, задние верхние подвздошные ости и гребень подвздошной кости расположены ниже, чем на противоположной, то это достоверно свидетельствует о наличии уменьшенного полутаза [4,69]. Описанный выше способ диагностики имеет существенный недостаток — он не позволяет количественно оценить величину уменьшения одной половины таза и, соответственно, произвести ее точную ортопедическую коррекцию.

Скрученный таз

Для понимания механизма скручивания таза рассмотрим особенности крестцово-подвздошных суставов, имеющих первостепенное значение для функционирования тазового кольца как части опорно-двигательного аппарата человека.

Анатомически крестец клиновидно вставлен между крыльями подвздошных костей и сужен в каудальном и дорсальном направлениях. Дорсальное сужение заметно только в верхнем отделе крестца на уровне SI-SII. Суставные поверхности дисконгруэнтны — на подвздошной кости уже и длиннее, а на крестце короче и шире. Примерно в середине подвздошной поверхности имеется большой бугорок, соответствующий ямке крестца на уровне SII [65].

Особенно важным, но до настоящего момента спорным является вопрос о подвижности в крестцово-подвздошных суставах. Крестцово-подвздошный сустав, несмотря на всё своё анатомическое своеобразие, — истинный сустав, с суставным хрящом, синовиальной оболочкой и суставной капсулой. Особенность этого сустава заключается не только в анатомическом своеобразии суставных поверхностей, но и в мощном связочном аппарате, который укрепляет суставную сумку и значительно уменьшает подвижность сустава. Отсутствуют мышцы, которые специфически приводили бы в движение этот сустав. С клинической точки зрения желательным представляется по возможности минимальное движение. Однако с общебиологической точки зрения трудно представить себе истинный сустав без функции [27].

Наиболее значительным движением 8 крестцово-подвздошном суставе, по мнению большинства авторов, является ротация относительно фронтальной поперечной оси крестца в форме кивательного движения — нутации. Ось движения проходит через упомянутый уже бугорок на уровне SII. Это движение знакомо гинекологам по родовому акту. Weisl H. [69] установил, что истинная коньюгата в результате нутации крестца изменяет свою длину на 5,6 мм. Эти данные были подтверждены Colachis S.C. и соавт. [38]. Mennell J. [56,57] доказал нутацию крестца рентгенологически при исследовании таза в различных положениях с применением свинцовых маркеров, укрепляемых на коже над соответствующими корреспондирующими точками.

По данным Duckworth J.W.A. [43], при нутации крестца вентрально происходит расхождение лонных костей в симфизе, при дорсальной нутации — их сближение. Нутация может предварять движения позвоночника вверх и сверху вниз при ходьбе. Она происходит, по мнению автора, и односторонне в движущихся в обратном направлении обоих крестцово-подвздошных суставах. На стороне опорной ноги крестец наклоняется под нагрузкой позвоночного столба по отношению к фиксированной здесь подвздошной кости в направлении вперед и вниз, т. е. тазовая кость относительно сдвигается назад. Такой (движущийся в обратном направлении) механизм может быть причиной крестцово-подвздошного смещения или больше соответствует скручиванию таза.

Приоритет в открытии и дальнейшем детальном изучении скручивания таза принадлежит A. Cramer [39–42]. Клинические данные скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость расположена с одной стороны ниже, чем с другой. Те же данные даёт паравертебральное прощупывание заднего края крыла подвздошной кости. Вентрально, однако, создаётся противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Так же, как передние подвздошные ости, расположены вентральные отделы гребней подвздошных костей. На первый взгляд создаётся впечатление, что одна подвздошная кость повёрнута относительно другой вокруг фронтальной поперечной оси. При этом для пальпаторного исследования не имеет значения, произошло ли при относительном повороте, например, левой подвздошной кости назад сопутствующее смещение назад крестца или при относительной ротации правой подвздошной кости вперёд, что означает то же самое, сопутствующее смещение крестца вперед. A. Cramer видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относительно обеих половин таза. Если при тестировании одна подвздошная кость явно ротируется кзади, то крестец наклоняется в направлении вперёд и вниз (вентрокаудально); с другой стороны, он соответственно смещается кверху и кзади (дорсокраниально) относительно подвздошной кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца 8 вентрокаудаяьном направлении половина таза поворачивается наружу относительно своей продольной оси, на противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей через вертлужную впадину (рис. 1). При этом в симфизе происходит только относительное разведение с возникновением асимметрии положения лонных костей.

Следует отметить тот факт, что, детально описав механизм скручивания таза, A. Cramer не указывает основную причину возникновения асимметричной нутации крестца, ведь крестцово-подвздошные суставы, как указывалось выше, имеют мощный связочный аппарат и лишены мышц, специфически приводящих эти суставы в движение. Следовательно, причину асимметричной нутации нужно искать в близлежащих крупных суставах, имеющих мощное мышечное обеспечение. Это прежде всего тазобедренные суставы. Здесь уместно вспомнить о широко распространенной асимметрии человеческого скелета — функциональной разнице длины нижних конечностей. В самом деле, передвижение в вертикальном положении на конечностях, имеющих разную длину, создаёт вращающий момент, передающийся через вертлужные впадины на структуры тазового кольца, что может служить первопричиной асимметричной нутации крестца, приводящей к скручиванию таза. В таком контексте скручивание таза можно рассматривать как ещё один компенсаторно-приспособительный механизм опорно-двигательного аппарата, направленный на компенсацию функциональной разницы длины нижних конечностей 8 условиях прямохождения [27–30, 32].

Однако скручивание таза приводит к статическим нарушениям, так как в складывающейся ситуации поясничный отдел позвоночного столба оказывается расположенным под углом к оси крестца, который служит своего рода фундаментом для всех вышележащих отделов позвоночника. Это неизбежно приводит к образованию компенсаторного сколиоза, как минимум, в поясничном отделе позвоночного столба, с целью поддержания равновесия тела в вертикальном положении [27].

К. Levit и соавт. [52] указывают, что скручивание таза не устраняется ортопедической коррекцией и требует специального лечения методом выполнения приёмов мануальной терапии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что игнорирование наличия скрученного таза вносит значительные погрешности в измерение величины функциональной разницы длины нижних конечностей вплоть до ложной диагностики.

Литература

1. Абзсов, А. С. Пространство и время, пространственно-временная организация // Вопросы философии. -1985. -Вып. 11. -С. 71–81.
2. Авторское свидетельство N1673053. СССР МПК5 А61В5Л 07. Устройство для антропометрических измерений Г. А. Илизаров, К. Э. Пожарищенский. Заявл. 30.08.89. Опубл. 30.08.91.
3. Акопян, И.М. — Симметрия и асимметрия в познании. — Ереван: Изд. АН Арм. ССР. 1980. -132 с.
4. Барвинченко, А. А. Атлас мануальной медицины. — М.: «Военное издательство», 1992. -191 с.
5. Богораз, Н. А. Восстановительная хирургия. — М.: Медгиз, 1948. — Т. 2. — 4.2. — 590 с.
6. Брагина, Н.Н., Доброхотова, Т. А. Функциональные асимметрии человека. — М.: Медицина. 1988. — 220 с.
7. Брандт, А. Ф. Десноручие, шуеручие и перекрёстная асимметрия конечностей // Русский антропологический журнал. -1927. — Т. 15. — No 3–4. — С. 7–28.
8. Бруско, A.T., Омельчук, В. П. Экспериментально-теоретическое обоснование механизма трофического влияния функции на структурную организацию кости. Физиологическая перестройка // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -1999. — № 1. — С. 29–35.
9. Готт, B. C. Симметрия и асимметрия. Некоторые категории диалектики. — М. 1963. — С. 48–57.
10. Готт, B.C., Перетурин, А. Ф. Симметрия и ассиметрия как категория познания // Симметрия, инвариантность, структура. — М. 1967. — С. 3–70.
11. Готт, B. C. Философские вопросы современной физики. — М.: Высшая школа, 1972.-415 с.
12. Готт, В.С., Хошнко, Т. А. Методологическая роль понятий симметрии и асимметрии в исспедовании проблемы жизни // Философские проблемы совр. естествознания. — М. 1977. -120-132 с.
13. Гропянов, В. М. Приспособпение для определения функционального укорочения одной нижней конечности // Орт. тр. и прот. — 1982. — № 6. — С. 70–71.
14. Дедова, В Д., Черкасова, Т. Н. Оперативное удлинение укороченных нижних конечностей у детей. — М.: Медицина. 1973. — 126 с. — С. 25–41.
15. Демидкин, П.Н., Шнирельшн, А. И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. — М.: Медицина. 1980. -423 с.
16. Дзахов, С.М. — Оперативные методы коррекции длины ног у детей. — Л.: Медицина. 1972. — 220 с.
17. Жог, В. И. Единство симметрии и асимметрии в научном познании // Филосоо>ские науки. — 1984. — № 6. -С. 39–48.
18. Калганова, Р. И. Узкий таз в современном акушерстве. — М.: Медицина. 1965. -178 С
19. Морозов, В. Ф. Укладка для антропометрических измерений // Боенно-медицинский журнал. -1983. — № 4. -С. 65–66.
20. Мошков, Б. Н. Диагностическая ценность боковой коньюгаты в акушерстве // Акушерство и гинекология. -1936.-№ 8. -С.950–953.
21. Нейфельд, И. С. Антропометрический уровнемер // Орт. тр. и прот. -1969. — № 2. — С. 85–86.
22. Патент 6715А Украiна МПК6 А61В5/103. Cnoci6 визначення вепичини функцюнальноi рiзницi довжини нижнiх кiнцiвок i пристрiй для його здiйснення / В. М. Проценко, В.0. Туманський, С.О., Сколiбог, Г. В. BIHHIK (Украiна). Заявл. 03.01.94. Опуб. 29.12.94. Бюл. № 8–1. Стор.3.25.
23. Патент 26084 Украiна МПК6 А61В5/103. А61В5/107. Cnociб комплексноi д1агностики структурних та функwiональних невiдповiдностей у бiокiнематичному ланцюгу хребет — таз — нижн. кiнцiвки, пристрiй для його реалiзацii та вимiрювапьний припад, що використовують у цьому пристроi / В. М. Проценко (Украiна). Заявп. 20.08.96. Опуб. 30.04.99. Бюл. No 2.
24. Патент 29217А Украина МПК6 A61F 5/00, А61Н7/00. Cnoci6 лiкування сколiозу у дiтей та пiдлiткiв. B. H. Проценко (Украiна). Заявп. 30.01.98. Опуб. 16.10.2000. Бюл. № 5-И.
25. Петров, К.Б., Швец, М. А. Способ диагностики статических патобиомеханических расстройств скелета человека // Мануальная терапия. — 2009. — No 3 (35). — С. 25–33.
26. Проценко, В. И. Результаты применения нового способа определения вепичины функционапьной разницы длины нижних конечностей // Первая Всеукраинская конференция вертеброневрологов. Тезисы. 30 мая -1 июня. — Донецк, 1996. — 33 с.
27. Проценко, В. Н. Вертеброневропогия и нейроортопедия (авторская концепция). — Запорожье: Изд-во Зап. государственной инженерной академии, 2000. — 160 с.
28. Проценко, В. Н. Неврологические и ортопедические аспекты формирования сколиотических деформаций позвоночного столба // Мануальная терапия. — 2002. — No 3 (7). — С. 48–58.
29. Проценко, В. Н. Концептуальное обоснование принципиально нового взгляда на этиологию и патогенез заболеваний позвоночного столба // Мануальная терапия. — 2003. — № 3 (11)г. — С. 43–47.
30. Проценко, В.Н. К вопросу о роли асимметрий строения опорно-двигатепьного аппарата в формировании неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии поясничного отдела позвоночника // Материалы международного конгресса мануальной медицины 25—26 июня 2004 г. Москва // Мануальная терапия. — 2004. — № 2 (14). — С. 56–57.
31. Процент, В. Н. Устройство для комплексной инструментальной диагностики структурных и функциональных асимметрий строения опорно-двигательного аппарата // Мануальная терапия. — 2006. — № 2 (22). — С. 71–74.
32. Проценко, В. Н. Новая медицинская технология оказания квалифицированной специализированной меди¬цинской помощи больным сколиозом // Труды международной конференции АСВОМЕД 24—26 сентября 2007 г.-М., 2007. — С 157–159.
33. Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений, стабилометрия. — М.: Антидор, 2000. -199 с.
34. Скворцов, Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия / Д. В. Скворцов. — М.: Т. М. Андреева. 2007. — 640 с.
35. Скворцов, Д. В. Мануальная медицина — функциональный взгляд // Мануальная терапия. — 2009. — № 2 (34). -С. 3–10.
36. Beat, М.С. A review of the short-leg problem // J.A.O.A. 1950.50.109–121.
37. Bourdillon, J. F. Spinal Manipulation. Ed. 2. Appleton — Century — Crafts. New York. 1973 (pp. 39–43. Figs. 5–10).
38. Colachis, S. C. Worden. R.E., Bochtal, C.O. Strohm. B. R. Movement ot the sacroiliacal joint in the adult male: a preliminary report //Arch. Phys. Med. and Rehabilitat. -1963. — 44. — P. 490.
39. Cramer, A. Lehrbuch der Chiropraktik. — Haug. Ulm. 1955.
40. Cramer, A. Funktionelle Merkmale der Wirbelsflulenstatik // In: Wirbelsflule in Forsch. U. Praxis, Bd.5. Hippokrates. Stuttgart, 1958.-P. 84–93.
41. Cramer, A. Genickfunktion und Halskyphose ets. z. Unfallemed. U. Berutskrankh. 1961.44. — P. 237–242.
42. Cramer, A. Hiosakralmechanik //Asklepios. -1965.- 6. — P. 261–262.
43. Duchworth, J.WA. The anatomy and movements ot the sacroiliac joints // In.: H. D. Wolff. Man. Med. u. ihre wiss. Gtundladen. Physikal. Med. Heiderberg, 1970. — P. 56–60.
44. Ford, L.T., Goodman, F.G. X-ray studies ot the lumbosacral spine // South Med. J. -1966. — 59. -1123–1128.
45. Gill, G.G., Abbott, LG.ll Arch. Surg. — 1942.-45. — 286–315.
46. Green, W.T., Wyatt. G. M. Anderson, M. J. Воле Joint // Surg. -1946. — 28. — 60–65.
47. Hull, LII Acta Orthop. Scand. -1954. — Suppl. 17.
48. Klein, K.K., Redler, L.Lowman, CI. Asymmetries of growth in the pelvis and legs of children: a clinical and statistical study 1964–1967 // J АО. А. -1968. -68.-15S-156.
49. Klein, K.K. A study of the progression of lateral pelvice asymmetry in 585 elementary, junior and senior high school boys //Am. Correct. Ther. J. -1969. — 23. -171-173.
50. Koerner, J. Zur Erkennung des engen Beckens. Ibl бупдк.-1927.- 39
51. Kunkle, H.M., Carpenter, E.B. J. Bone Joint. Surg. -1954. — 36-A. 1.-152-154.
52. Levit X, Sachse. J., Janda, v. Manuelle medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation // Johan ambrosius barth. — Leipzig, 1987. -520 p.
53. Lowman, C. L. The sitting position in relation to pelvie stress // Physiother. Rev., 1941. — 21. — 30–33.
54. Maigne, R. Wirbelsaulenbedingte Schmerzen und ihre Behandlungen durch Manipulation. — Stuttgart, 1970. -350 S.
55. Maigne, R. Orthopedic Medisine. A new Approach to Vertebral Manipulation, translated by W. Liberson. Charles С Thomas, Springfield. 3.1972 (pp. 192, 292, 390).
56. Mennell, J. The science and art of joint manipulation. Vol. 2. The spinal column. Churchill Ltd. — London, 1952.
57. Mennell, J. MeM. Joint pain. Jand A. Churchill Ltd. — London, 1964.
58. Nichols, P.J.R., Bailey, N.T. J. The accuracy of measuring led-length differences // Br. Med J. -1955. — 2. -1247–1248.
59. Nichols, PJ. R. Short-led sindrome // Br. Med. J. -1960. -1. -1863–1865.
60. Pearson, W.M., Rea, F.W., Casner, v. H. et al. A progressive structural study of school children // J.A.O.A. -1951. -51.-155-167.
61. Pearson, W. M. Farly and high incidence of mechanical faults // J. Osteopathy. -1954. -61.-18-23.
62. Redler, I. Clinical significance of minor inegualities in led length // New Orleans Med. Surg. J. — 1952. -104. -308-312.
63. Rush, W.A., Steiner, H.A. A study of lower extremity length ineguaiity // Am. J. Roentgen. Rad. Ther. -1946. — 56. -616-623.
64. Sicuraza, B.J., Richards, J., Tisdall, L. H. The Short led syndrome in obstetrics and gynecology // Am. J. Obstet, Gynecol.-1970.-10.-217-219.
65. Solonen, K. A. The sacroiliaca joint in the light of anatomical, roentgenological and clinical studies // Acta Ortop. Scand. Suppl.-1957.-27.
66. Tardieu, I. Intirmite motrice cerebrate. — Paris, 1960.
67. Travell, J. G. The guadratus lumborum muscle: in overlooked cause of low back pain // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1976.-57.-566.
68. Travell, J.G., Simons, D. G. Myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. — M.: Медицина. 1989. -Т. 1.-254 с.
69. Weisl, H. The movement of the sacroiliac joint // Acta Anal. -1954. — 23. — 80.
70. White, J. W. Sount. Med. J. — 1940. — 33. — 9. — 946–949.

Введение

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является проблема лечения нарушений осанки, встречающихся по данным разных авторов у 60–80% детей и подростков. Несмотря на широкую распространенность данных состояний, в настоящее время отсутствуют единые представления относительно механизмов их развития и патогенетически обоснованные подходы к терапии нарушений осанки. Вместе с тем в последнее время в литературе появились некоторые сведения о том, что у большинства пациентов такого профиля развитие заболевания обусловлено процессами нейрологической дезорганизации, проявляющейся дефектами программы построения и исполнения движений [1, 4, 9], приводящей к формированию миофасциальных нарушений в мышцах, выполняющих преимущественно функцию поддержания позы. Постуральный мышечный дисбаланс может приводить к формированию функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов и таза. Ввиду того, что при нарушениях осанки у детей развиваются функциональные блоки и формируются миофасциальные нарушения в постуральных мышцах, закономерно предположить эффективность использования у данной категории больных мануальной терапии и лечебной гимнастики (ЛФК), основанной на стимуляции тонического сокращения мышц.

Целью исследования явилось изучение эффективности мануальной терапии и ЛФК, стимулирующей преимущественно тоническое сокращение мышц в коррекции двигательного стереотипа у детей с нарушениями осанки.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 210 учащихся (130 девушек и 80 юношей) в возрасте от 10 до 16 лет с нарушениями осанки. Детям проводилось вертеброневрологическое, мануальное обследование, визуальная диагностика статической составляющей двигательного стереотипа [2,4,7]. О структурных изменениях в позвоночнике судили по результатам обзорной рентгенографии позвоночника по общепринятой методике в двух проекциях [4,5]. С целью оценки статической составляющей двигательного стереотипа также был использован метод компьютерной оптической топографии (КОТ) — светооптической ортоспондилографии. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе «Супер-М» (Москва). Данный метод бесконтактно и дистанционно обеспечивает определение формы поверхности туловища обследуемого пациента. Суть метода состояла в следующем. Перед обследованием на кожу задней поверхности шеи, спины и нижних конечностей в области ортопедически значимых точек наносились цветные маркерные наклейки из светоотражающей пленки. Обследуемого ставили на предварительно сориентированную во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях площадку. Затем на тело пациента проецировалось изображение прямолинейных эквидистантных полос, форма которых деформировалась в соответствии с рельефом обследуемой поверхности. С помощью фотокамеры проводилась съемка этого изображения и ввод его в компьютер в цифровом виде. Путем специальной программной обработки восстанавливалась форма дорсальной поверхности пациента в каждой точке введенного изображения. По цифровой модели поверхности и выделенным на ней маркерными наклейками анатомическим ориентирам костных структур рассчитывались репрезентативные топографические параметры, количественно описывающие форму поверхности и позволяющие оценивать деформацию позвоночника в трех плоскостях — фронтальной, горизонтальной и сагиттальной [6]. Оценивались основные объемные и осевые показатели тела (табл. 1). Для контроля была взята группа из 60 человек (30 девушек и 30 юношей), не имеющих нарушений осанки и структурной патологии позвоночника.

Таблица 1
Осевые и объемные показатели тела, оцениваемые при кот, и их значения у здоровых лиц

Математическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере Pentium-Ill с применением прикладной статистической программы «Statistica for Windows» версии 5.5 фирмы «StatSoft». Для оценки достоверности различий показателей использовали критерий Стьюдента (т.).

При планировании лечебных мероприятий все учащиеся были разделены на три однородные по полу и возрасту группы. Группе I (68 человек) в качестве лечебных мероприятий была рекомендована ЛФК по-общепринятым схемам, используемым при нарушениях осанки у детей [3]. В группе II (72 человека) проводился разработанный комплекс ЛФК, основанный на стимуляции тонического сокращения мышц. В группе III (70 человек) применялись упражнения разработанного комплекса ЛФК и мануальная терапия.

Физические упражнения проводились при соблюдении ряда условий: выполнение каждого упражнения более 3 с (обычно 6–10 с), чем добивались переобучения выполнению мышечного сокращения в тоническом режиме; использование принципа обратной связи, когда движение в локомоторном узле выполнялось до болевого порога, очевидного для пациента, что приводило к расширению объема локомоции за счет смещения болевого барьера; небольшое количество повторов (4–6 раз) и запрет на использование скоростных упражнений, что позволяло не допустить формирования гипермобильности локомоторного узла; выполнение упражнения с удовольствием, концентрацией внимания в регионе проводимого движения, что способствовало осознанной редукации неоптимального локомоторного акта. В качестве метода коррекции функциональных блоков применялась мануальная терапия, включающая постизометрическую релаксацию [4], методы сегментарного позиционирования [8], а также ритмическую, толчковую, позиционную мобилизации [4, 7].

Эффективность результатов применения ЛФК и мануальной терапии оценивали по данным клинического обследования и КОТ, проводимых непосредственно после курса лечения, через 1 и 6 месяцев по его окончании.

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить, что при КОТ у всех наблюдаемых школьников выявлены разнородные и разнонаправленные изменения объемных и осевых показателей статической составляющей двигательного стереотипа, соответствующие различным вариантам нарушения осанки. Так, сколиотическая осанка отмечалась у 110 (52,4%), сутулая спина — у 28 (13,3%), круглая — у 21 (10%), кругловогнутая — у 19 (9%), плосковогнутая — у 15 (7,1%), вогнутая — у 10 (4,8%) и плоская — у 7 (3,4%) больных.

При оценке результатов лечения в I группе непосредственно после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 17 (25%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 37 (54,4%), отсутствие их динамики — у 14 (20,6%) пациентов.

Оценка результатов лечения непосредственно после курса ЛФК во II группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 38 (52,7%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 34 (47,3%) учащихся.

При анализе непосредственных результатов сочетанного применения ЛФК и мануальной терапии в III группе была установлена следующая динамика параметров КОТ: полная их нормализация — в 54 (77,1%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 16 (22,9%) учащихся.

Оценка результатов лечения через 1 месяц после курса ЛФК в I группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 18 (26,5%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 32 (47%), а отсутствие их динамики — у 18 (26,5%) учащихся.

При оценке результатов лечения во II группе через 1 месяц после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 40 (55,6%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 32 (44,4%) пациентов.

Анализ результатов применения ЛФК и мануальной терапии в III группе спустя месяц после окончания курса установил следующую динамику параметров КОТ: полную их нормализацию — в 60 (85,7%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 10 (14,3%) учащихся.

Оценка результатов лечения через 6 месяцев после курса ЛФК в I группе показала, что полная нормализация осевых и объемных параметров КОТ выявлялась у 16 (23,5%) человек, уменьшение выраженности изменений этих параметров — у 30 (44,1%), а отсутствие их динамики — у 22 (32,4%) учащихся.

При оценке результатов лечения во II группе через 6 месяцев после проведения курса ЛФК отмечалась следующая динамика показателей КОТ: полная нормализация осевых и объемных параметров — у 38 (52,8%) человек, частичное уменьшение выраженности изменений параметров КОТ — у 34 (47,2%) пациентов.

Анализ результатов применения ЛФК и мануальной терапии в III группе спустя 6 месяцев установил следующую динамику параметров КОТ: полную их нормализацию — в 60 (85,7%) случаях, уменьшение выраженности патологических изменений — у 10 (14,3%) учащихся.

Таким образом, проведенное исследование показало наибольшую эффективность сочетанного применения разработанного комплекса ЛФК и мануальной терапии. Так, было установлено, что использование стандартного комплекса упражнений приводит к нормализации осевых и объемных параметров КОТ к концу курса лечения лишь у четверти больных, при этом у пятой части учащихся вообще отсутствует положительная динамика данных показателей. Через месяц после окончания курса лечения состояние полной коррекции статической составляющей двигательного стереотипа сохраняется почти у такого же числа пациентов, однако увеличивается число учащихся, у которых нарушения осанки рецидивируют до исходного уровня, главным образом за счет возврата прежних нарушений двигательного стереотипа у тех пациентов, у которых не была получена полная нормализация параметров КОТ. Через 6 месяцев после проведения курса ЛФК по стандартной методике наряду с нарастанием количества случаев рецидивирования нарушений осанки до исходного уровня уменьшается число пациентов, у которых сохраняется состояние полной коррекции статической составляющей двигательного стереотипа.

Применение разработанного комплекса ЛФК, основанного на стимуляции тонического сокращения мышц, к концу курса приводит к полной нормализации параметров КОТ более чем у половины пациентов. При этом учащихся, у которых бы отсутствовала положительная динамика данных показателей, выявлено не было. Через месяц после проведения первичного курса отмечалось некоторое увеличение числа лиц с полной нормализацией параметров КОТ, а к концу шестимесячного катамнестического периода несколько уменьшалось число учащихся, у которых сохранялись нормальные параметры статической составляющей двигательного стереотипа. Однако рецидивов нарушений осанки до исходного уровня при проведении разработанного комплекса ЛФК не отмечалось.

Наиболее эффективным, как показало настоящее исследование, оказалось применение у данной категории больных сочетанного комплекса, включающего мануальную терапию и физические упражнения, стимулирующие тоническое сокращение мышц. Так, уже к концу курса лечения полная нормализация параметров КОТ отмечалась более чем у ¾ пациентов. Через месяц после проведения ЛФК и мануальной терапии ещё почти у 9% пациентов развивалась дальнейшая положительная динамика с полной нормализацией параметров статической составляющей двигательного стереотипа, что было связано с развитием отсроченного эффекта терапии, обусловленного, по всей видимости, постепенной нейрофизиологической перестройкой руброспинального и таламопаллидарного уровней построения движения. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения сохранялся достигнутый ранее положительный результат терапии.

Таким образом, высокая эффективность комплексного применения мануальной терапии и ЛФК, стимулирующих тоническое сокращение мышц при коррекции нарушений осанки у детей, может быть обусловлена их однонаправленным и взаимно дополняющим действием. Так, мануальная терапия, обеспечивающая устранение функциональных блоков, способствует восстановлению нормальных афферентных потоков от проприоцепторов суставных и периартикулярных структур. Физические упражнения способствуют устранению ограничения объема движений в суставах, релаксации укороченных мышц и связок, а также активации функционально слабых мышц. При этом ввиду использования тонических включений мышц обеспечивается рефлекторная перестройка функционального состояния руброспинального и таламопаллидарного уровней построения движений, что объясняет высокую эффективность и стойкость достигнутых результатов [1].

Выводы

Сочетанное применение у детей с нарушениями осанки мануальной терапии и физических упражнений, стимулирующих тоническое сокращение мышц, обеспечивает эффективную коррекцию статической составляющей двигательного стереотипа, приводя к нормализации параметров КОТ у 77,1% пациентов непосредственно после окончания курса лечения и у 85,7% — через месяц после его проведения. Полученный результат является стойким, сохраняясь в течение 6 месяцев катамнестического наблюдения.

Литература

1. Барташевич В.В. «Патологический двигательный стереотип больных спондилогенным миофасциальным болевым синдромом: пособие для врачей.» — Казань, 2005. — 21 с.
2. Васильева Л.Ф. «Визуальная и кинезиологическая диагностика патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы.» — М., 2006. — 119 с.
3. Епифанов В.А. «Лечебная физическая культура и массаж.» — М., 2002. — 558 с.
4. Иваничев Г.А. «Мануальная медицина: учебное пособие.» — М., 2003. — 486 с.
5. Попелянский Я.Ю. «Ортопедическая неврология (вертеброневрология).» — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 672 с.
6. Сарнадский В.Н., Фомичев Н.Г., Вильбергер С.Я. «Метод компьютерной оптической топографии для определения нарушения осанки и деформации позвоночника: пособие для врачей.» — Новосибирск, 2003. — 37 с.
7. Ситель А.Б. «Мануальная терапия: руководство для врачей.» — М., 1998. — 304 с.
8. Чикуров Ю.В. «Мягкие техники в мануальной медицине.» — М., 2003. — 138 с.
9. Шитиков Т.А. «О классификации нарушений осанки и сколиотических деформаций в практике мануальной медицины» // Мануальная терапия. — 2008. — № 3 (31). — С. 37–45.

Определение

Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:
—   подошвенная флексия стопы (эквинус) — пятка поднята вверх, а стопа опущена;
—   варус подтаранного сустава — ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;
—   супинация стопы — опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;
—   аддукция (приведение) переднего отдела стопы — отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Распространенность

Косолапость — распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Теории возникновения

Если в семье со здоровыми родителями на свет появляется ребенок с косолапостью, вероятность того, что второй ребенок родится с той же патологией, возрастает (2–5%). У второго ребенка из монозиготных близнецов частота встречаемости косолапости — 32%.

С другой стороны большинство случаев патологии носят спорадический характер, подтверждая теорию врожденных пороков. Согласно этой теории нарушение развития мышц, связок у плода происходит в период 8–12 недели.

В качестве ещё одной причины деформации рассматривается тератогенное воздействие некоторых веществ, например наркотиков MDMA (Ecstasy). Косолапость прогнозируется, если у беременной женщины невелик объем околоплодных вод (маловодие).

XIX. Фармакологическое лечение — применяется как дополнительный метод усиления нервной проводимости (прозерин, препараты витаминов группы В).

С диагнозом косолапость родилось немало знаменитых людей. В их числе: фигуристка Кристи Ямагучи, ставшая золотой медалисткой Олимпийских игр в 1992 (лечилась этапными гипсовыми повязками), режиссер Давид Линч и другие.

Большую популярность имеет нейромышечная теория формирования врожденной косолапости. В её пользу говорит одно из объяснений возникновения фиброза мягких тканей, появляющегося в результате нарушения иннервации за счет первичного дефицита нервных волокон.

Таким образом, четкого и однозначного понимания этиологии врожденной косолапости нет.

Классификация врожденной косолапости

Отечественная классификация

По этиологии:

— идиопатическая (первичная) косолапость
— вторичная косолапость:
    а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)
    б) артрогрипоз
    в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

— легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)
— средней тяжести
— тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

— легкая (корригируемая) форма
— тяжелая (резистентная) форма

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):
— закругление наружного края стопы
— наличие медиальной складки
— отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны
— наличие задней складки
— «пустота» в пяточной области
— степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Постановка диагноза

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:
— дисплазия тазобедренного сустава;
— спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний. Среди них:
— metatarsus adductus («приведенная стопа»)
— hallus adductus
— приобретенная косолапость
— врожденное вертикальное положение таранной кости (Congenital Vertical Talus), не являющееся классической формой косолапости
— патологические установки

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Вторичная косолапость — нейропатия

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

Рентгенологические признаки врожденной косолапости

Основной рентгенологической особенностью косолапости у детей до 1 года является параллельное расположение осей таранной и пяточной костей. Снимок осуществляется во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положении подошвенной флексии стопы под углом 30°. Для определения диапазона движений у детей старшего возраста с изучением относительного положения таранной и пяточной костей после проведенного лечения исследование проводится в положении максимальной подошвенной и тыльной флексии. Угол между вертикально расположенными осями (при исследовании во фронтальной плоскости) в норме составляет 25–40°, значение менее 20° считается патологическим. В процессе лечения пяточная кость вращается наружу, таранная кость ротируется, но в меньшей степени, угол между ними увеличивается.

Латеральный угол (при исследовании в сагиттальной плоскости) между линией, проведенной через середину блока и головки таранной кости, и линией вдоль нижней поверхности пяточной кости обычно составляет 35–50°, при косолапости он меньше 35° и может быть даже отрицательным.

Сумма двух углов составляющая более 40° является признаком хорошей коррекции.

Анатомические изменения, характерные для врожденной косолапости.

Деформации в суставах нижних конечностей:
— подтаранный сустав — эквинус и варус обусловлены пяточной костью, передний её отдел приведен под головку тарана и супинирован
— сустав Лисфранка — аддукция и супинация плюсневых костей
— сустав Шопара — аддукция, супинация и флексия кубовидной, ладьевидной, клиновидных костей
— ладьевидно-клиновидный сустав — аддукция, супинация и флексия особенно 1-й клиновидной кости
— голеностопный сустав — сгибание (подошвенная флексия) и варус стопы

Варус подтаранного сустава	Приведение и супинация переднего отдела

Мышцы:
— гипотрофия мышц голени (особенно малоберцовых), количество мышечных веретен сохранено, но они уменьшены в объеме
— укорочение трехглавой и задней большеберцовой мышц, длинного сгибателя большого пальца

Кости голени:
— обычно укорочена малоберцовая кость, реже — большеберцовая
— наружная торсия голени. Развитие свода стопы обусловлено степенью поворота. Патогенез наружной торсии при врожденной косолапости — нарушение мышечного равновесия. Часто отмечается гипертрофия наружной лодыжки

Вторичные изменения опорно-двигательного аппарата

У детей старше 4-х лет часто обнаруживается инсуфиентность (потеря функции) малоберцовых мышц. Объемные размеры голени на стороне поражения всегда меньше, по сравнению со здоровой ногой, вне зависимости от успешности лечения.
Перегрузка различных областей стопы. Она влечет за собой:
— появление натоптышей и бурситов по наружной части стопы (в случае варусной деформации в голеностопном суставе)
— поперечное плоскостопие (при перегрузке переднего отдела)

Эквино-поло-варусная стопа. Натоптыш	Эквино-поло-варусная стопа

Патологическое положение одной стопы приводит к появлению:
— асимметрии походки, уменьшению длительности фазы опоры
— абсолютному укорочению ноги (при отсутствии эквинуса)
— относительному удлинению ноги (в случае выраженного эквинуса)
— сгибательной установке в коленном и тазобедренном суставе на стороне поражения
— сочетанию рекурвации (переразгибание) и вальгусной деформации в коленном суставе
— перегрузке противоположной конечности (гиперпронация стопы)

Лечение. Принципы

— Раннее начало лечения (первые дни после рождения)
— Полная коррекция всех компонентов деформации
— Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

Методы

I. Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.
Очередность коррекции деформации:
— коррекция варуса и приведения
— супинации стопы, эквинуса
— наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.
Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

Этапы метода гипсования по Понцети
1. Основным «ключом» деформации являются внутренняя ротация (аддукция) и подошвенное сгибание пяточной кости. Цель манипуляции в заднем отделе стопы — осуществление свободного движения пяточной кости относительно таранной в сторону абдукции и тыльной флексии с одновременным удержанием таранной кости в «вилке» голеностопного сустава.
2. Полый компонент увеличивается при пронации переднего отдела стопы. Коррекцию осуществляют в первую очередь путем супинации переднего отдела стопы. Далее осуществляют п.1.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

5. Попытка коррекции эквинуса и полого компонента при наличии контрактуры икроножной мышцы приводит к формированию стопы «качалки». Основная цель манипуляций — отведение стопы (до 60°). В большинстве случаев при достижении необходимого отведения для коррекции эквинуса выполняется подкожная тенотомия сухожилия трехглавой мышцы. Накладывается гипсовая повязка в положении тыльной флексии стопы на 2–3 недели.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой — 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

Бинтование. Косолапость

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:
— Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии — рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок
— Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)
— Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:
— ахиллово сухожилие
— сухожилия мышц
— задний отдел капсулы голеностопного сустава
— капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов
— дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки
— нижний отдел межберцового синдесмоза
— разделение связок в области подтаранного сустава
— подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

Удлинение ахиллового сухожилия

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т. С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С. Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

Заднее-медиальный релиз с клиновидной резекцией и сближением пяточно-кубовидного сустава уменьшает стопу по наружному краю и позволяет мобилизовать ладьевидную кость относительно таранной.

В случае выраженной сгибательной и/или варусной контрактуры в голеностопном суставе у детей старшего возраста возможно выполнение трехсуставного артродеза.

Рассмотрим возрастные интервалы для оперативного лечения. У большинства детей младше 5-ти лет коррекция достигается с помощью операций на мягких тканях. Детям старшего возраста рекомендуют операции на скелете стопы (остеотомия по Эвансу, остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, остеосинтез с помощью КДА). У пациентов старше 10 лет в свое время отдавали предпочтение клиновидной резекции костей предплюсны или тройному артродезу, но в последние годы чаще используют управляемый остеосинтез с помощью КДА.

Результаты остеосинтеза КДА

V. Ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:
— Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.
— Тутор — вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).
— Брейс — вид ортеза, выполненный из эластических материалов.
— Ортопедическая стелька — индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.
— Ортопедическая обувь — вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

Обувь на прямой (отводящей) колодке	Ортез KAFO
Ортез AFO Ponseti
Ортез AFO Dennis-Brown

В западной литературе ортезы подразделяются в зависимости от воздействия на суставы:
1. KAFO — воздействуют на коленный, голеностопный суставы и стопу

2. AFO — воздействуют на голеностопный сустав и стопу, например Ponseti, Dennis Brown AFO

4. Ортопедическая обувь

VI. Массаж у детей с косолапостью проводится как в области голени и стопы, так и по сегментарным зонам. При лечении детей младшего возраста эффективен классический массаж, тонизирующий и расслабляющий мышцы.

VII. Кинезотерапия. Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

VIII. Физиотерапия. Играет вспомогательную роль при лечении детей старше 2 лет. Улучшает кровоснабжение, косвенно влияет на растяжимость тканей, и сократительную способность мышц.

Наиболее часто применяют следующие методы физиотерапии:
— Электростимуляция мышц (ЭСМ, СМТ) — стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы. Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции в соответствии с физиологической активностью мышц в процессе шага.

— Нейроэлектростимуляция — электромагнитное воздействие в проекции периферических двигательных нервов для усиления мышечной активности.
— Электро/Фонофорез — метод введения лекарственных препаратов через кожные покровы с электромагнитным или ультразвуковым воздействием. Чаще проводится с лидазой, гидрокортизоном.
— Магнитотерапия — воздействие электромагнитным полем, проводимое в области поясничного отдела позвоночника или голеностопного сустава.

XIX. Фармакологическое лечение — применяется как дополнительный метод усиления нервной проводимости (прозерин, препараты витаминов группы В).

С диагнозом косолапость родилось немало знаменитых людей. В их числе: фигуристка Кристи Ямагучи, ставшая золотой медалисткой Олимпийских игр в 1992 (лечилась этапными гипсовыми повязками), режиссер Давид Линч и другие.