Хронические боли колена у атлетов.

Хронические боли колена у атлетов.

Трудности диагностики. Ортопедическая коррекция нарушений или фармакотерапия?

Специалисты в области спортивной реабилитации справедливо полагают, что работоспособность спортсмена во многом зависит от возможностей опорно-двигательного аппарата адаптироваться к запредельным физическим нагрузкам. При этом как в профессиональном, так и в любительском спорте трудно найти нетравмированного атлета. Одна из самых распространенных жалоб спортсменов – боли в коленях. По статистике, такие проблемы составляют около 30% обращений к травматологам-ортопедам и спортивным врачам. 

Восстановление «растревоженного» сустава в таких случаях чаще всего ограничивается локальным решением проблемы: снятием болевого синдрома, воздействием на поврежденную область и «укреплением» мышц дополнительными физическими упражнениями. Однако для разных видов физической активности характерны повреждения различных сегментов колена. Логично предположить, что и лечение должно строиться в соответствии с особенностями локации.

Как правильно подходить к диагностике, реабилитации и предотвращению рецидивов заболеваний коленного сустава у любителей и профессионалов самого массового вида легкой атлетики – бега – попробуем разобраться.

Боль в колене: с чего все начинается

В начале спортивной карьеры ребенок редко ограничивает себя одним видом спорта. Как правило, дети «перебирают» разные направления, постепенно выбирая одно из них для профессионального роста. С годами, в ходе тренировок, у спортсмена накапливается усталость: переоцениваются собственные возможности, теряется внимательность, что неизбежно приводит к падениям, ушибам, растяжениям и микротравмам. Незначительные повреждения копятся, появляются боли в местах прикрепления наиболее перегруженных мышц, боли в коленных суставах. «По-быстрому» подлечив их, а по сути сняв только острые симптомы, профессиональный атлет торопится вернуться к привычному активному образу жизни и возобновить тренировки.

Спортсмены-любители, которые начали активно тренироваться после 40, сталкиваются с ситуацией другого рода. Отсутствует серьезная «школа» – базовая техническая подготовка в подростковом возрасте и в юношестве – отсюда неготовность скелетно-мышечной системы к высоким физическим нагрузкам, которая становится причиной перегрузок, вызывающих боли разной локации, в том числе и в колене.

Одно из самых распространенных заболеваний у профессиональных спортсменов – пателло-феморальный болевой синдром, в спортивной медицине называемый «коленом бегуна». Это болезненное состояние коленного сустава, которое поражает, в первую очередь, легкоатлетов-марафонцев. Как правило, боль возникает в передней части колена, в области коленной чашечки.

С возрастом проблемы коленного сустава усугубляются – сустав стирается и у профессионалов, и у любителей. Как показывают исследования британских ученых, у профессионального бегуна после 15-20 лет тренировок хондромаляция (повреждения хряща коленного сустава, разрушение его хрящевого покрова) в подавляющем числе случаев наступает в полном объеме. Страдают от такой патологии и возрастные непрофессионалы, активно занимающиеся бегом.

Активнее работаем руками!

Диагностика патологии коленного сустава требует комплексного подхода с применением современных методик, позволяющих не только выявить, но и оценить характер травмы для выбора оптимального метода лечения.

На сегодняшний день в практической медицине существуют простые и информативные   клинические тесты для определения дисфункций коленного сустава. К сожалению, эти тесты не всегда применяются в ежедневной практике спортивных врачей и врачей-реаблитологов.

«Сейчас молодые врачи мало работают руками и больше доверяют аппаратным методам диагностики», – говорит спортивный врач с сорокалетним стажем, мастер спорта по марафонскому бегу Владимир Нечаев. – Между тем, мануальная работа быстрее, эффективнее и дешевле для пациента».

Не призывая отказаться от рентгенографии, МРТ, компьютерной томографии и других аппаратных методов диагностики, доктор Нечаев рекомендует коллегам чаще использовать в клинической практике набор проверенных и хорошо зарекомендовавших себя мануальных тестов:

— Тест на хондромаляцию пателлы: доктор пальцами, заведенными под пателлу до хряща, должен нащупать, есть ли болезненность пателлы по краям. Если есть воспаление, значит пациент будет чувствовать боль;

— Тест Кларка: доктор смещает коленную чашечку пациента, лежащего на спине, в сторону стопы, прижимая ее вниз, и просит пациента приподнять ногу или сократить четырехглавую мышцу бедра. Из-за того, что коленная чашечка прижата к трохантерам, происходит движение коленной чашечки, и если она шероховата и воспалена, возникает сильный болевой синдром;

— Тест, позволяющий выявить не только наличие истирания хряща, но и его локализацию. Пациент лежит на спине, одна нога выпрямлена, обследуемая нога согнута в колене и стоит на стопе на кушетке. Пациенту предлагается менять угол наклона колена на 30, 60, 90, 120 градусов с одновременным сокращением четырехглавой мышцы бедра. Когда появляется боль, врач должен отодвинуть пателлу в медиальную сторону. Если боль исчезает, значит в этой зоне поврежден хрящ. 

К клиническим проявлениям «колена бегуна» относится также боль глубоко под чашечкой без четкой локализации («болит где-то здесь») при сидении в стесненном состоянии, как в самолете или в автомобиле. Боли связаны, в основном, с микронадрывами в мышцах в местах сочленения мышечных и сухожильных волокон. Травмы чаще всего происходят при так называемой «уступающей» работе, например, при беге под гору, когда четырехглавая мышца бедра должна одновременно сократиться и расслабиться. Приземление на одну ногу и удержание тела в равновесии за счет этой мышцы приводит к сильнейшим болям и травмам.

Фармакопея VS Ортопедия: кто кого?

Согласно рекомендациям Европейского сообщества по лечению болей в колене 2019 года, алгоритм терапии должен включать и фармакологические, и немедикаментозные методы лечения.

На первом этапе предлагается фармакотерапия (парацетамол, глюкозамина/хондроитина сульфаты и т.д.). При неэффективности – местные стероиды, капсаицин, другие лекарственные средства в сочетании с ортопедической коррекцией нарушений. Если все это не дает желаемого результата, рекомендуются уже хирургические методы лечения с заменой сустава.

По мнению Владимира Нечаева, связка «лекарственные препараты–ортопедическое воздействие на стопу» в России используется недостаточно. Врачи, работающие с болями, часто отдают предпочтение исключительно медикаментозным методам, занимаясь симптоматической терапией для снижения болезненности и воспаления. При этом подключение к терапии ортопедических средств коррекции может значительно улучшить состояние пациента, а также прогноз на будущее.

Да, если спортсмен прибежал к финишу с нестерпимой болью в колене, врач обязан оказать скорую помощь: массаж льдом и использование любых противовоспалительных мазей. Однако профилактика таких состояний должна начинаться задолго до старта.

На тренировках необходимо уделять особое внимание растяжке, разминке и заминке ног.

Большую роль в профилактике заболеваний суставов у бегунов играет правильно подобранная обувь. На соревнования лучше выходить в удобных старых кроссовках, в которых тренировались несколько недель перед стартом. Вопреки бытующему мнению, никакие диеты не являются эффективным средством лечения мышечных и суставных болей. Единственное, что может дать, например, голодание и безуглеводная диета – это некоторое облегчение болевого синдрома.

При наличии анатомических деформаций тела, например, «короткой» ноги или Hallux Valgus («шишки» у основания большого пальца стопы) рекомендуется использовать ортопедические стельки, в идеале – ортезы полного контакта, изготовленные под индивидуальные изгибы и особенности конкретной стопы.

Из множества брендов, которые занимаются такими ортезами, доктор Нечаев выделяет медицинскую систему ФормТотикс. Система разработана в Новой Зеландии и вот уже больше 40 лет пользуется высоким авторитетом у любителей спорта, профессиональных спортсменов и спортивных врачей всего мира.

«Использование типовых стелек из магазина или аптеки – бесперспективное направление. Такие стельки часто не только неэффективны с точки зрения лечения, но могут вызывать и дополнительные повреждения опорно-двигательного аппарата. Ортезы стопы из Новой Зеландии изготавливаются индивидуально, каждая пара формуется из заготовки, наиболее подходящей по жесткости, и учитывает все особенности стоп и пожелания конкретного пациента, – рассказывает Ольга Чижевская, исполнительный директор Лиги содействия развитию подиатрии. – В нашей стране по этой медицинской системе работает уже более 1500 подиатров, ортопедов, специалистов по спортивной и реабилитационной медицине. Многие спортсмены российских национальных сборных, в том числе победители мировых соревнований по лыжам, используют эти ортезы на протяжении многих лет. Значит ортезы работают и помогают побеждать».

Почему стельки ФормТотикс помогают хоккеистам

Почему стельки ФормТотикс помогают хоккеистам

Чаще всего хоккеисты – как профессионалы, так и любители – обращаются к ортопеду с жалобами на боли в стопах, коленях, пояснице после нагрузки и в покое, быструю утомляемость во время тренировок. Некоторых отправляют на приём спортивные врачи после выявления уже существующих проблем с опорно-двигательным аппаратом (ОДА) или при плановом медосмотре.

Множество обращений хоккеистов-любителей связано с травмами, возникшими из-за неготовности к тренировкам и неправильной организации тренировочного процесса.

Проблемы с ногами и спиной у профессионалов часто «закладываются» в самом начале спортивной карьеры. Не секрет, что функциональные нарушения ОДА сегодня встречаются у детей в 80-90% случаев. В то же время многие родители считают: «Чем раньше отдам ребенка в спортивную секцию, тем лучше». Спортивные клубы стремятся начать обучение будущих хоккеистов как можно раньше, открывая набор с 4 лет. А ведь, согласно нормативным медицинским документам, начинать заниматься хоккеем с шайбой можно только с 10, так как позвоночник, стопы и суставы ребенка ещё формируются.

Раннее начало усиленных занятий на коньках приводит к тому, что не окрепшие стопы ребенка приспосабливаются к плоской подошве ботинка и узкой опоре конька, заваливаясь внутрь. Чаще всего возникает гиперпронация стопы. Несоосность нижних конечностей (стопа – голень – бедро), в свою очередь, запускает каскадный механизм перегрузки всего ОДА. Полусогнутое положение с клюшкой в руках приводит к формированию и закреплению перекоса таза и неправильной осанки. Травматолог-ортопед В. В. Лола рассказал, что у всех обращавшихся к нему хоккеистов отмечается вальгусная установка стоп с перегрузкой плантарной фасции и стресс-зонами в области ладьевидной кости.

Тренировочные нагрузки быстро растут. Защитные резервы организма истощаются. Увеличивается риск травмировать голеностопные и коленные суставы, поясничный отдел позвоночного столба. В результате у взрослого хоккеиста могут развиться сесамоидит, подошвенный фасциит, пяточная шпора, энтезопатия ахиллова сухожилия, периостопатия костей голени, повреждения мышц задней поверхности бедра, эрозия хряща надколенника, надрыв собственной связки надколенника, грыжи межпозвонковых дисков, стресс-переломы костей плюсны.

В спортивном клубе «Кристалл» г. Бердска была проведена плановая диспансеризация 200 хоккеистов в возрасте от 4 до 16 лет, а также команды Молодежной хоккейной лиги. По свидетельству врача Д.А. Бакулина, функциональные нарушения ОДА отмечались у игроков в 96-98% случаев.

Ортезирование индивидуальными стельками было рекомендовано всем, и 22 спортсменам были установлены стельки ФормТотикс. При использовании стелек тест «челнок» улучшился на 3-4 секунды. По наблюдениям тренеров, у юных спортсменов, тренирующихся в ФормТотикс, уменьшилось время выполнения заданий. Со слов родителей, дети стали меньше уставать на тренировках, перестали жаловаться на боли в ногах и спине, у них улучшились сон и аппетит.

Дело в том, что индивидуальные ортезы ФормТотикс создают оптимальное расположение отделов стопы, разгружают мышцы, разгружают фундамент всей опорно-двигательной системы. В результате организм не тратит дополнительные усилия для стабилизации, движения становятся более четкими и правильными, улучшается их координация. Тренировки больше не вызывают перегрузки. Следовательно, у спортсмена реже возникают микротравмы. Это отмечают и взрослые, состоявшиеся хоккеисты.

21-летний Марк, профессиональный игрок в хоккей, обратился к специалисту ФормТотикс А.В. Людчику по поводу травм плечевых суставов. При оценке двигательного паттерна врач выявил у пациента скованность движений таза.

С помощью ММТ (мануального мышечного тестирования) Марку были подобраны и установлены чёрные ортезы ФормТотикс. Сразу же, как отмечает врач, при ходьбе включились m. Iliopsoas (подвздошно-поясничные мышцы), появилась плавность в движениях.

По отзыву хоккеиста, ортезы способствовали устойчивости при маневрировании и столкновениях, стабилизируя тело для эффективного броска. Марк считает, что благодаря использованию ортезов ему удалось избежать серьезной травмы при столкновении с противником.

По мнению В. Лолы, самой частой причиной специфических хоккейных повреждений является выраженная перегрузка мышц голени к концу периода. Слабость этих мышц нередко приводит к нарушению калибровки точных движений тела, а в результате – к потере устойчивости на льду. В то же время возврат стопы в естественное положение, который обеспечивают стельки ФормТотикс, неплохо увеличивает физический ресурс и, по словам пациентов В. Лолы, позволяет без особых трудностей играть до конца периода.

Для значительного улучшения спортивных результатов, конечно же, мало просто установить стельки. Необходимо правильно и усердно тренироваться. Однако система ФормТотикс позволяет организму «не отвлекаться» на коррекцию нарушений в организме, ускоряя процесс совершенствования, и вывести его на более высокий уровень.

Чаще всего специалисты ФормТотикс используют различные заготовки для кроссовок (двухслойные, красно-красные или красно-голубые) и для коньковых ботинок (красные, черные или голубые). Устанавливать ли ортезы ФормТотикс в обувь на каждый день, зависит от того, какие цели ставит перед собой спортсмен. У профи, конечно, должна быть отдельная пара стелек для повседневной обуви. Любители могут позволить себе использовать ту же пару для игры и обычной жизни, просто переставляя стельки из тренировочных кроссовок в привычную обувь. Колодка конькового ботинка – слишком узкая, поэтому для коньков обычно используются специальные однослойные заготовки или более мягкие варианты (для создания проприоцептивной поддержки при невыраженной патологии). При крайней необходимости двухслойные стельки устанавливаются и в коньковые ботинки, хотя формование под динамической нагрузкой в этом случае не проводят. Но сами спортсмены отмечают существенное улучшение самочувствия во время нагрузок даже при такой формовке стелек. Шестеро из десяти пациентов В. Лолы утверждают, что, используя ФормТотикс, они могли бы после завершения периода отыграть еще около 20 минут в заданном темпе. 

Наиболее важные для хоккеиста качества – это координация, выносливость, четкое выполнение движений. Именно за эти качества отвечает наша постуральная система, которой помогают стельки полного контакта ФормТотикс.

Статья подготовлена по материалам отзывов специалистов ФормТотикс – спортивного врача Д.А.Бакулина (г. Бердск, Новосибирская область), травматолога-ортопеда К.А. Шлыкова (г. Москва), травматолога-ортопеда В. В. Лолы (г. Москва), ортопеда А.В. Людчика (г. Минск, Республика Беларусь). 

Травмы коленного сустава в баскетболе и других видах спорта. «Колено прыгуна»

Вступление

По статистике спортивных докторов, работающих с баскетбольными командами различного уровня профессионализма от университетских сборных до национальных ассоциаций, около 17% спортсменов за сезон, полноценно участвующих в тренировочном и соревновательном процессе, получают те или иные повреждения коленного сустава [11]. Эта цифра может меняться в зависимости от уровня игрока, его стажа, амплуа, росто-весовых показателей и т. д. По частоте встречаемости травмы коленного сустава опережаются только повреждениями голеностопного сустава [11]. Это практически пятая часть команды! Учитывая, насколько сложным может оказаться процесс восстановительного лечения травмы коленного сустава, спортивным врачам приходится уделять большое внимание этиологии, патогенезу этих травм, способам их лечения и реабилитации спортсменов.
Глубокое понимание причин, этапов развития и путей реабилитации поможет уменьшить степень травматизации баскетболистов и ускорить сроки возвращения в команду уже травмированных игроков.

Почему травмируется коленный сустав? Специфика баскетбола состоит в том, что мощные угловые ускорения со сменой направления, темпа, перемежаются с форсированными прыжками. Все это на фоне постоянного контакта с противником создает экстремальную нагрузку на коленный сустав и делает его уязвимым как для острых повреждений, так и для хронических микро — и макротравм. Многие особенности развития травматического процесса в равной степени могут относиться и к другим видам спорта (легкая атлетика, футбол, регби и т. д.).

В историческом аспекте понимание причин повреждения коленного сустава развивалось следующим образом.
В литературе первой половины и середины двадцатого века большое внимание уделялось описанию повреждения конкретной структуры сустава (мениск, крестообразная связка, суставной хрящ) с подробной классификацией степени повреждения или износа. Все внимание докторов и ученых было сконцентрировано непосредственно на суставе. Часто встречается следующая формулировка: «причина такого повреждения еще не выяснена; возможно, это является следствием многократных перегрузок»[9].

На рубеже двадцатого и двадцать первого веков в связи с бурным развитием спорта и его коммерциализации проводится множество научных работ с целью понять: откуда же появляется многократная перегрузка, вызывающая травматизацию спортсмена. В литературе появляются следующие предположения: «наблюдаемые проявления патологии коленного сустава могут состоять из порочности развития компонентов коленного сустава, включающей бедренную антеверсию, медиальное склонение надколенника или его косое положение, рекурвацию коленного сустава, варусную деформацию большеберцовой кости и компенсированный пронационный тип установки стопы.

Среди них наиболее часто встречаются не одна, а более двух таких патологий»[10]. Это попытка регионарного мышления, когда доктор «видит» не только коленный сустав, но всю НК. Упоминание о множественности проявлений указывает на системный характер повреждения.
В наше время заново формируется давно забытый холистический подход к здоровью человека, к пониманию развившейся патологии и к тактике ее лечения. Суть этого подхода заключается в следующем. Определенная патология, формирующаяся вследствие многократных перегрузок конкретной структуры или вследствие «порочности развития» (смотри «дисфункция сегментов») компонентов сустава — это не локализованная проблема мениска или крестообразной связки. Это даже не проблема взаиморасположения бедренной и большеберцовой костей; это более глобальная ситуация, затрагивающая весь ОДА в той или иной степени и существующая длительное время. В данной концепции при диагностике причин перегрузок и травм коленного сустава необходимо тщательное обследование всего ОДА. Построение тактики ведения пациента от снятия острых проявлений травмы до полного восстановление физической формы следует проводить, исходя из многих нюансов дисфункций ОДА спортсмена. В этой статье мы проходим путь от локального повреждения к глобальному нарушению и предлагаем наиболее часто встречавшиеся в нашей практике варианты цепей напряжения, нарушений, концентрирующих нагрузку на коленный сустав [7,8]

Дефиниции спортивной травматологии

Остановимся на некоторых понятиях, присущих именно спортивной травматологии.

В зависимости от времени развития процесса принято классифицировать острое или хроническое травматическое повреждение, а в зависимости от количества повреждаемой ткани выделяют макро- и микротравмы. В любом случае, повреждения всегда тесно взаимосвязаны, сопутствуют друг другу и могут способствовать взаимному развитию.

Острая травма — это повреждение, а также комплекс биохимических и биомеханических нарушений, развивающихся непосредственно в момент воздействия травмирующего фактора или в течение трех дней (достаточно условно) после него. Приоритет в лечении этого состояния состоит в уменьшении действия вторичных факторов травмы (иммобилизация поврежденной структуры и/или разгрузка поврежденных участков, минимизация отека и других агрессивных проявлений воспалительного процесса).

Хроническая травма — более длительный процесс (условно более 3 дней, но в действительности может протекать и годы) имеющий два варианта развития.
Вариант 1 (как последствия острого повреждения): изменения биохимии, анатомии тканей организма, изменения механики сегментов ОДА, которые проявляются в дальнейшей хронизации травматического процесса и адаптации тела к нему. Акцент лечения в этом случае ставится на профилактику дальнейших изменений в поврежденных участках и попытке обратить этот процесс вспять (излечение через возможное обострение).

Вариант 2 (как самостоятельный микротравматический процесс): родовые травмы (в концепции краниальной остеопатии); несимметричное развитие нашего организма; нарушение осанки; недоразвитие сводов стоп, условия жизни или соревновательной деятельности (специальная обувь, свойства плантарной поверхности, особенности двигательного стереотипа), профессиональная нагрузка на рабочем месте изменяют напряжение мышц (так называемый набор двигательных энграмм — шаблоны движений и поз), натяжение связок, вектора движений суставов, что приносит изменения в работе проприоцептивной системы (система «мышечного чувства», одно из основных афферентных звеньев, обеспечивающих движение, поддержание позы, в том числе и равновесие), а, следовательно, и ЦНС. Это приводит к возникновению структурных и функциональных асимметрий тела, нарушению осанки, постепенному появлению различных дистрофических процессов в составляющих ОДА, формированию плоскостопия и других деформаций стопы. Такие метаморфозы, являясь маркерами адаптации, со временем переходят в разряд предикторов хронических травм опорно-двигательного аппарата. Акцент лечения в этом случае стоит на определении причины нарушения и ее коррекции.

Макротравма — понятие скорее анатомическое, чаще всего характеризующее острую травму или, в некоторых случаях, результат срыва адаптации организма к хронической травме. Микротравма — понятие, скорее, гистологическое (на уровне волокон), часто сопутствует хроническому процессу без предшествующей острой травмы [3,1].

Теория «слабого места»

Мы привыкли считать, что проблема возникает именно в момент появления острой боли, которая должна ассоциироваться с «неудачным» движением, падением, столкновением и т. д. Но задумываемся ли мы, что предшествует этому процессу? Почему последствия одного и того же неудачного падения для одного профессионального спортсмена ограничиваются «всего лишь» болевым синдромом и гематомой, другой получает разрыв передней крестообразной связки (ПКС) и внутреннего мениска, а спортсмен-любитель — перелом мыщелка большеберцовой кости?

Тщательно обследуя каждого пациента, стараясь понять механизм повреждения, мы пришли к выводу, что в большинстве случаев изменения в ОДА появляются на уровне дисфункций различных компонентов (суставы, нижней конечности, таза, позвоночника; соответствующие мышцы, сухожильные и хрящевые образования) за долгое время до появления болевого синдрома. Но формируется это и существует как адаптация к каким-либо нарушениям, возникшим давно. Такая адаптация требует использования большого количества ресурса тканей организма. Но эти ресурсы не вечны. С течением времени дисфункции переходят на качественно новый этап и в тканях, за счет которых происходит адаптация, возникают стойкие изменения анатомии и истощение запасов питательных веществ (дистрофические изменения). «Помощники» начинают страдать сами. Далее создаются новые цепи адаптации к предшествующей адаптации и так далее. Постепенно формируются так называемые «слабые места». Для каждого человека такое место может быть достаточно индивидуально. То, где появится болевой синдром или возникнет макротравматизация якобы на «пустом» месте, зависит от образа жизни конкретного человека: как он живет, работает, тренируется, одним словом, что он нагружает. Таким образом, возвращаясь к травме коленного сустава, мы можем сделать вывод, что очень многие проблемы «приходят» в коленный сустав из других очагов поражения, а колено повреждается в том случае, если у человека есть высокая нагрузка на этот сустав. Частоту повреждения коленного сустава можно также объяснить тем, что сустав достаточно сложный, его биомеханика очень тонкая, и для его работы требуется большое количество сил и ресурсов нашего тела, и если возникают проблемы, то адаптация на уровне коленного сустава может существовать довольно короткое время. Следует помнить, что такие слабые места могут формироваться в различных участках, и на уровне субклинических (слабовыраженных) симптомов пациент, кроме болей в коленном суставе, может ощущать боли/усталость в поясничном отделе позвоночника, в поясе верхних конечностей, шейном отделе позвоночника, утомление в икроножных мышцах, боль/усталость в стопах. Любое из этих «слабых мест» может дополнительно травмироваться после накопления повреждений и отягощать течение основной травмы.

Самое важное в определении стратегии лечения — понимание механизма травмы, четкое определение главной дисфункции, определение причины срыва адаптации и построение стратегии лечения исходя из этих данных. Правильное выявление определенной последовательности изменений работы поврежденного ОДА, участков адаптации, дезадаптации, патологического движения сегментов ОДА, приводящих к повреждению (разрыву, растяжению) тканей с последующим развитием воспалительного процесса позволяет добиваться хороших результатов в лечении, благоприятных прогнозов уровня профессиональной нагрузки и/или спортивной активности, профилактики повторных повреждений.

Анатомия повреждения

Травмы колена весьма разнообразны. Они могут затрагивать мышечный аппарат: четырехглавую мышцу бедра — m. quadriceps femoris; двуглавую мышцу бедра — m. biceps femoris; полусухожильную мышцу — m. semitendinosus; полуперепончатую мышцу — m. semimembranosus; икроножную мышцу — m. gastrocnemius; переднюю и заднюю большеберцовые мышцы — m. tibialis posterior et anterior; камбаловидную мышцу — m. soleus. Кроме того, пострадать могут околосуставные связки: собственная связка надколенника — l. patellae, коллатеральные внутренняя и наружная связки — ll. collateralis mediale et laterale. В зоне риска и внутрисуставные связки: передняя и задняя крестообразные связки — ll. cruciati ant. et post.; хрящевой аппарат сустава: внутрисуставной хрящ, покрывающий бедренную кость и внутреннюю поверхность надколенника, внутренний и наружный мениски. И наконец, часто встречаются проблемы в области прикрепления связочного аппарата коленного сустава, к которым можно отнести болезнь Осгуд-Шляттера, и проблемы в области прикрепления сухожильного аппарата — энтезопатию, в частности, энтезопатию «гусиной лапки».
Чисто анатомическое деление коленного сустава достаточно искусственно, т. к. в случае травмы в той или иной степени страдает все структуры сустава. Более того, повреждение коленного сустава может распространяться и за его пределы.

И наоборот, его могут провоцировать проблемы в других структурах ОДА (дисфункции, подвывихи крестцово-подвздошных суставов; дисфункции поясничного отдела позвоночника; анатомическое или функциональное удлинение/укорочение нижней конечности; гиперпронация стопы, плоскостопие).
При построении стратегии лечения, реабилитации, а также прогнозировании восстановления формы спортсмена должны учитываться все нюансы. Поэтому мы представим развитие хронического повреждения или возникновение острой травмы с точки зрения коленного сустава в рамках практически всего ОДА, ориентируясь по системе «стопа — нижняя конечность — таз — нижняя конечность — стопа» [5].

«Колено прыгуна»

Одна из самых распространенных травм в спорте, связанном с форсированными прыжками — так называемое «колено прыгуна». Это собирательное понятие, в которое включают:

1) повреждение собственной связки надколенника (lig._patellae), сопровождающееся ее дистрофией или гипертрофией,

2) функциональный подвывих в надколеннико-бедренном суставе (пателлофеморальная дисфункция), сочетанный с изменением баланса тонуса внутренней и наружной головок четырехглавой мышцы бедра (m. qudratus femoris) и хондромаляцией внутрисуставного хряща;

3) тендинопатию сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости, которую часто выделяют как самостоятельную болезнь Осгуд-Шляттера (в этом случае в основе патологии лежит функционирование всей четырехглавой мышцы бедра, поэтому мы и называем проблему по более крупному анатомическому образованию) [3,9,10].

Рассмотрим механизм данного повреждения сначала локально, на уровне коленного сустава, затем на регионарном уровне нижней конечности, затем уже на глобальном уровне ОДА.

Локальный уровень

В основе механизма травмы на локальном уровне — формирование разницы в тонусе внутренней и наружной головок четырехглавой мышцы бедра (как правило, внутренняя головка становится слабее). В результате, сухожилие этой мышцы, вплетаясь в надкостницу надколенника, создает вектор усилия, смещающий надколенник вершиной в сторону более напряженной (наружной головки). В результате этих изменений надколенник при движении в надколенниковой ямке бедренной кости двигается по смещенной траектории.

Возникает дисбаланс тонуса волокон сухожилия в месте вплетения его в надкостницу основания надколенника. Латеральная часть этих волокон натянута и перенапряжена, барьер ее эластичности близок к анатомическому. Медиальная часть находится без нагрузки, «провисает». Любое форсированное сокращение четырехглавой мышцы бедра может приводить к микротравматизации латеральной части сухожилия.
Также возникает повышенное трение между хрящами, покрывающими суставные поверхности бедренной кости и надколенника. При сгибании коленного сустава на 90˚ и глубже (острый угол) возникает дополнительная компрессия между суставными поверхностями, что увеличивает разрушение хряща, покрывающего надколенник и бедренную кость.[10]

Почему возникает такой дисбаланс тонуса головок мышцы, приводящий к патологии на уровне надколенника и сухожилия этой мышцы? Чтобы прийдти к пониманию этого, нельзя ограничиваться лишь уровнем локальных изменений. Необходимо понимать, что происходит на регионарном уровне. Обследование пациентов с характерной патологией коленного сустава продемонстрировало в большинстве случаев патологию на уровне стопы и крестцово-подвздошного сустава.

Регионарный уровень

В основе механизма травмы на регионарном уровне лежат несколько дисфункциональных состояний, важнейшими из которых являются деформации стопы, передняя ротация подвздошной кости, upslip-синдром и анатомическое укорочение ноги.

Эту тему необходимо начать с важнейших дисфункций стопы, таких как гиперпронация и плоскостопие (гиперпронацию можно рассматривать как состояние, предшествующее и сопутствующее опущению сводов стопы). Пронация стопы включает в себя пронацию пяточной и таранной костей (это движение в подтаранном и голеностопном суставе). Эта позиция голеностопного сустава) сопровождается абдукцией стопы, экстензией в подтаранном суставе и предплюсневых суставах (см. рис.), внутренней ротацией большеберцовой кости и наружной ротацией бедра (в случае, если система способна адаптироваться).

Всё это приводит к уменьшению высоты медиального продольного свода стопы. Такое движение заставляет проксимальный отдел большеберцовой кости смещаться кпереди (передняя дисфункция коленного сустава). В положении пронации стопа имеет больший объём движений в подтаранном суставе, чем в положении супинации. В положении пронации для поддержания устойчивости тела требуется выполнение большей мышечной работы, чем при супинированой стопе. [6] Стопа более подвижна в этом положении, а значит, менее устойчива.
Большая работа мышц разгибателей коленного сустава и сгибателей бедра вызывает увеличение сопротивления или активизацию мышц-антагонистов — сгибателей коленного сустава и разгибателей бедра, которая необходима для стабилизации и ограничения избыточности движений. Элементы сумочно-связочного аппарата коленного сустава неравноценно участвуют в фиксации последнего: основным стабилизатором являются капсула и связки сустава, ограничивающие амплитуду движения на 47%, тогда как на долю сухожилий мышц, окружающих сустав, приходится около 10%. В случае, если присутствует слабость, недоразвитие какой-либо из этих мышц (m.semitendinosus, m.semimembranosus et m. biceps femoris и особенно, m. popliteus), то возможно повреждение их брюшков, сухожилий; но в том случае, если сокращение этих мышц полностью неэффективно, то возможно повреждение связочного аппарата и капсулы сустава, которые принимают на себя функцию ограничения движения (стабилизации) полностью. У этих тканей гораздо ниже порог повреждающей нагрузки на разрыв, они не приспособлены выдерживать ее самостоятельно, поэтому в таких случаях повреждение их практически неизбежно [4,7,8].

Также очень важным патологическим состоянием являются дисфункции на уровне крестцово-подвздошного сустава, такие как передняя ротация подвздошной кости и upslip-синдром.
В случае передней ротации подвздошной кости происходит изменение ее положения — она смещается вниз и кнаружи, блокируясь в это положении. Соответствующим образом смещается тазобедренный сустав и вся нижняя конечность. Адаптация на уровне нижней конечности заключается в супинации бедра, пронации голени и пронации стопы. К тому же возникает вынужденное отведение всей нижней конечности. Смещение надколенника возникает из-за напряжения наружной головки четырехглавой мышцы бедра и из-за смещения бугристости большеберцовой кости (место прикрепления сухожилия = собственной связки надколенника) кнутри. Надколенник смещается во фронтальной плоскости по часовой стрелке таким образом, что латеральный его контур подтянут вверх (так же, как и при восходящей патологии от стопы); и в горизонтальной плоскости по часовой стрелке так, что вершина поворачивается кнутри.

Возникает компрессия хряща, покрывающего надколенник по латеральному контуру; конфликт надкостницы, покрывающей надколенник и наружный мыщелок бедренной кости, в который может вовлекаться суставная капсула. При таком развитии процесса: во-первых, повреждается суставной хрящ пателофеморального сустава, во-вторых, энтезы (место перехода/вплетения сухожилия мышцы в надкостницу) по наружному контуру надколенника как в основании, так и на вершине, в-третьих, из-за частичного отведения всей НК нагрузка перераспределяется на внутренний мениск и внутреннюю коллатеральную связку (в меньшей степени, чем в патологии upslip, в которой рассмотрим это подробнее), в-четвертых, повреждаются мышц-разгибателей бедра и связочного аппарата заднего отдела коленного сустава и задних отделов суставной капсулы [4,7,8].
В случае upslip-синдрома происходит подвывих в КПС, и подвздошная кость смещается кверху, что из-за довольно сложной структуры сустава полностью исключает движения в нем. Но такое смещение неминуемо влияет на всю нижнюю конечность, смещая ее выше. В таком случае происходят следующие изменения. Из-за неподвижности кпс (КПС) возникает компенсаторная гиперподвижность контрлатерального кпс (КПС), поясничного отдела позвоночника и гомолатерального тазобедренного сустава, что со временем вызывает перегрузку этих зон и способно вызывать вторичные повреждения. В регионарном аспекте такая конечность становиться опорной, происходит смещение центра тяжести и 60–65% веса тела приходится на нее. В таком случае движения будут правильными по векторам, но избыточными по амплитудам (из-за гипермобильности ТБС*). Износ коленного сустава здесь будет более симметричным и равномерным, но слишком ранним.

Картина, характерная для передней ротации подвздошной кости будет развиваться в нижней конечности с противоположной стороны от подвывиха КПС!
И, наконец, важным патологическим состоянием, формирующим проблемы в коленном суставе, является анатомическое изменение длины конечности. Рассмотрим эту ситуацию. В предыдущих примерах мы сталкивались с функциональным изменением длины НК, возникающим вследствие дисфункций таза, стопы и других составляющих НК. Здесь же присутствует истинное изменение длины на любом уровне вследствие разной скорости роста ног или последствия переломов длинных трубчатых костей (кость может укорачиваться в случае компрессии), а может удлиняться (частые последствия скелетного вытяжения).
Примем условно правую НК за «длинную», а левую, соответственно за «короткую». Таким образом, ОДА нашего пациента приходиться приспосабливаться под это изменение длины опорных структур. Изменяется положение таза (наклон в сторону более короткой): задняя ротация подвздошной кости слева и передняя ротация справа; появляются компенсаторные дуги в поясничном, грудном, шейном отделах позвоночника, которые компенсируют наклон таза и перекоррекцию на нижележащем уровне**.

В НК будут возникать адаптационные изменения соответственно: со стороны более длинной, аналогичные тем, которые мы обсуждали в главе о дисфункции КПС (передняя ротация), а со стороны более короткой — изменения, о которых велась речь в дисфункции upslip [4,7,8].

— необходимо помнить, что длительно сохраняющаяся гипермобильность этого сустава неминуемо вызовет коксартроз и его гипомобильность

— позвонки поясничного отдела крупные и дуга, возникающая в этом отделе избыточная. Вышележащим отделам, имеющим меньших размеров позвонки, приходится создавать дугу в обратную сторону. Таких дуг может быть несколько — структура позвоночника напоминает убывающую синусоиду.

Таким образом, мы видим, что проблемы в условно «больной» нижней конечности могут возникать вследствие патологии в другой, условно «здоровой» ноге, на которую нет жалоб со стороны пациента. И лечение в первую очередь должно быть направлено на изначальную причину, формирующую перегрузку в коленном суставе, а не на коленный сустав. А таковые причины могут локализоваться как в НК со стороны жалоб, предъявляемых пациентом, так и с противоположной стороны. Но все равно остается вопрос: откуда возникло то или иное патологическое состояние на регионарном уровне? В случае upslip все ясно — это прямая травма в результате падения на соответствующую сторону ягодиц или боковой удар. То же при переломах и, связанными с этим изменениями длины костей. Но откуда берется дисфункция КПС и почему возникает анатомическая разница в длине длинных трубчатых костей без переломов в анамнезе? А вот здесь уже следует рассматривать патологическое состояние на глобальном уровне.

Глобальный уровень

Глобальный уровень характеризуется взаимодействием всех отделов ОДА человека, где положение пяточной кости может изменять механику височно-нижнечелюстного сустава и, наоборот, прикус челюстей может формировать дисфункции в подтаранном суставе. Для понимания взаимодействия структур нашего организма необходимо во-первых, определиться с таким анатомическим образованием, как твердая мозговая оболочка и места ее прикрепления к костям черепа, позвонкам и крестцу. Места прикрепления твердой мозговой оболочки в полости черепа: серп мозга к петушиному гребню и по сторонам от слепого отверстия решетчатой кости, по медиальному краю теменных костей по сторонам от верхнего сагиттального синуса;

намет мозжечка — к передним и задним наклоненным отросткам турецкого седла, по верхнему краю пирамиды височных костей, по краям от стока синусов, по ходу затылочного синуса; по краям большого затылочного отверстия. Вне полости черепа: к внутренней поверхности С1 и С2, крестцу и копчику.
Таким образом, можно проследить прямую связь затылочной кости и крестца за счет ТМО, которая представляет собой достаточно жесткую структуру, через которую могут напрямую передаваться позиционные дисфункции затылочной кости и крестца друг другу. [2,7,8]. По данным краниальной остеопатии, при такой травме сфенобазилярного синхондроза, как латерофлексия с ротацией, под влиянием натяжений ТМО происходит физиологическая адаптация крестца — крестец будет совершать торсию влево по правой косой оси (при левой дисфункции СБС в СБР, при опущении чешуи затылочной кости слева). Такое положение крестца аналогично изменениям таза при передней ротации подвздошной кости (функциональное укорочение слева, удлинение справа). Дальнейшая картина, по которой реализуется патология, схожа с тем, что мы обсуждали в предыдущих разделах [2,7,8].
Другие структуры, по которым может распространяться влияние патологических очагов — это кинематические цепи, звеньями которых являются мышцы, фасциальный и связочный аппараты. Схемы такого распространения представлены в теории «анатомических поездов» Т. Майерса.[4] В контексте повреждения коленного сустава самым показательным «поездом», на наш взгляд, является «Поверхностная фронтальная линия» по Т. Майерсу (мы ни в коем случае не исключаем реализацию этих процессов по другим кинематическим звеньям).

Посттравматическая торсия черепа, вызывающая противоротацию височных костей через натяжение грудиноключичнососевидной мышцы со стороны передней (наружной) ротации, передает натяжение на грудинную фасцию и опосредовано — на прямую мышцу живота. За счет своего прикрепления к верхней ветви лобковой кости таза, прямая мышца живота передает движение на таз, а конкретно на КПС и лонный симфиз. Создается дисфункция подвздошной кости в задней ротации. Такая картина уже обсуждалась нами в предыдущих темах — возникает функциональное укорочение нижней конечности со стороны наружной ротации височной кости. Кроме того, за счет ротации подвздошной кости кзади, поднимается верхняя передняя подвздошная ость, к которой крепиться одна из головок четырехглавой мышцы бедра (прямая мышца бедра), что создает избыточное натяжение на уровне собственной связки надколенника.

Тактика лечения

Таким образом, врач, обследуя коленный сустав, определяя поврежденные структуры, стабильность, степень воспалительного процесса, отечность может делать первые выводы, касающиеся тактики ведения пациента. И затем, делая последовательные шаги от простого к сложному и назначая дополнительный методы исследования, врач может выстроить грамотную патогенетическую тактику лечения.

1) Решение вопроса о необходимости снятия острого воспалительного процесса и профилактики хронизации процесса.
2) Решение вопроса о необходимости полной или частичной (стабилизация) иммобилизации сустава.
3) Решение вопроса о необходимости назначения дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ коленного сустава) для решения вопроса о дополнительной локальной терапии (внутрисуставные инъекции противовоспалительных, противоотечных препаратов и хондропротекторов) и исключения необходимости оперативного лечения (наличие осколков мениска или полный разрыв крестообразных связок).
4) Определение несоосности сегментов, образующих сустав (декомпенсация на уровне бедро/большеберцовая кость; бедро/надколенник; большеберцовая кость/малоберцовая кость). Решение вопроса о необходимости коррекции дисфункций на этом уровне.
5) Обследование регионарного уровня. Решение вопроса о коррекции дисфункций таза и стопы за счет ортезирования индивидуальными стельками.
6) Обследование глобального уровня. Определения типа постуры, восходящих/нисходящий патологических цепей. Диагностика так называемой «материнской» патологии и решение вопроса о ее коррекции.
7) После решения этих вопросов начинается процесс реабилитации, в который входят определение рамок активности пациента, несколько этапов общей физической реабилитации и подготовки (мы предлагаем три этапа физических нагрузок: статические нагрузки на внутреннюю головку чытерехглавой мышцы бедра, динамические нагрузки на мышцы и связки коленных суставов в прыжковых циклах, динамические нагрузки в тренажерах), необходимость дополнительного ортезирования коленного сустава, четырехглавой мышцы бедра, изменение модели ортеза стопы и т. д.
8) Решение вопроса об увеличении нагрузок и необходимости дальнейшего ортезирования колена и стопы.
9) Решение вопроса о возвращении спортсмена к полноценной спортивной деятельности.

Заключение

Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что травма коленного сустава происходит, как правило, на фоне сформировавшейся субклинической анатомо-функциональной патологии опорно-двигательного аппарата и является отражением неоптимального двигательного стереотипа спортсмена. В связи с этим лечение должно быть направлено не только на устранение локальных симптомов воспаления (симптоматическая терапия) и на оптимизацию биомеханики поврежденного сегмента и региона, в который он входит (патогенетическая терапия), но и на выявление первичного «слабого звена», ответственного за формирование неадекватного движения (этиологическая терапия). В этом ключе известное выражение: «необходимость лечить не болезнь, а больного» приобретает более глубокий смысл и не является декларативным.

Список используемых сокращений

ДФ — дисфункция
КПС — крестцово-подвздошный сустав
НК — нижняя конечность
ОДА — опорно-двигательный аппарат
ПКС — передняя крестообразная связка
ПФС — пателлофеморальный сустав
СБР — дисфункция СБС в боковой ротации
СБС — сфенобазилярный синхондроз
ТБС — тазобедренный сустав
ТМО — твердая мозговая оболочка
ЦНС — центральная нервная система

Список используемой литературы:

1. Букуп К. Клиническое обследование мышц и суставов,
«Издательство Медицинская литература», Москва, 2007. — 320 c.
2. Егорова И. А. Краниальная остеопатия. Руководство для врачей. / Егорова И.А. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006 г.
3. Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. Секреты голеостопного сустава и стопы / Лоренс Б. Харклесс, Ким Фелдер-Джонсон. Москва. Издательство БИНОМ 2007 г.
4. Майерс Томас В. Анатомические поезда. Миофасциальные меридианы для спортивной и мануальной медицины / Майерс Томас В. «Harcourt Publishers Limited» 2001 г.
5. Неттер Ф. Атлас анатомии человека 4-е издание / Нетер Ф. Москва «ГЭОТАР-Медицина» 2007 г.
6. Нечаев В.И., Небожин А. И. Голень, лодыжка и стопа. /Москва 2006 г.
7. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Краниодиагностика и техники коррекции / Новосельцев С.В. «Издательство ФОЛИАНТ» 2007 г.
8. Новосельцев С. В. Диагностические тесты и приемы мобилизации крестцово-подвздошных суставов // Мануальная терапия, № 4 (32), 2008 г., с. 78–84
9. Петерсон Ларс, Ренстрем Пер. Травмы в спорте. Физкультура и спорт. Москва, 1981., с208-209.
10. Хайд Е. Томас, Генгенбах С. Мэрианн. Консервативное лечение травм у спортсменов.// «Медицина», Москва, 2005 г.
11. Mowbray Lindsay. A Study Into The Relationship Between Foot-Type And Injuries in Professional Basketball Players.

Диагностика и лечение микротравм

Диагностика и лечение микротравм

Существует два основных направления в лечении микротравм: консервативное — попытки решить проблему «без ножа» и оперативное — иссечение повреждённых участков тканей, спаек и т. п. образований скальпелем хирурга. Исторически сложилось так, что «пишущие» доктора — это в основном хирурги клиник. Подробности диагностики и консервативного лечения микротравмы в «полевых» условиях малоизвестны. Возможно, здесь играет роль и конкуренция: «Личные наработки дарить в другие команды?!» Как бы это ни было, но официальных стандартов лечения микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата не существует. Здесь царит полный врачебный произвол.

Диагностика

Само понятие «микротравма» в вузовской программе отсутствует, а в случаях болевых проявлений скелетно-мышечной системы врачи поликлиник чаще всего знают только два диагноза: «перелом» и «остеохондроз».

Остеохондроз — это процесс постепенного (многолетнего) замещения суставного хряща костной тканью с формированием остеохондрозных выростов — костных «шипов». По сути, это естественное старение опорных тканей организма. В подавляющем большинстве случаев остеохондроз и пресловутые «остеохондрозные шипы» не имеют никакой связи с болевыми синдромами спортсмена. «Вчера не было шипа, а сегодня вдруг появился? И ведь снова уйдёт, стоит только таблетки попить!» То же самое и с переломами. При постановке диагноза доктора поликлиник, как правило, слепо полагаются только на описание рентгенолога, который и не встречается с пациентом. С другой стороны, при рутинном рентгенологическом обследовании не всякий перелом кости можно выявить.

Так называемые «усталостные» переломы (или «маршевые», или «стресс-переломы») костей стопы и голени в первые 4–6 недель не визуализируются на рентген-снимке.Так называемые «усталостные» переломы (или «маршевые», или «стресс-переломы») костей стопы и голени в первые 4–6 недель не визуализируются на рентген-снимке. При этом типе микротравматических повреждений происходит перелом отдельных костных балок внутри кости, но сама кость остаётся целой (перелом по типу «зелёной веточки» — внутри ветка ломается, а кора остаётся неповреждённой). При осмотре выявляется лишь незначительная локальная отёчность и резкая болезненность надкостницы при постукивании по кости (перкуссии).

Уточнить характер подобных повреждений могут такие методы обследований, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Тем не менее, доктор на первичном приёме должен уметь поставить предварительный диагноз и указать в направлении на аппаратную диагностику, что он подозревает и в каком месте. Возможностями современной диагностической аппаратуры можно только восхищаться. Так, на представленной томограмме (пациент с 30-летним стажем ахиллобурсита и этезопатии пяточного бугра) чётко детализируются все костные выросты и углубления. Кпереди от ахиллова сухожилия видна окостеневшая слизистая сумка (бурса), а в месте вплетения волокон сухожилия в пяточный бугор — эрозия костной ткани.

Однако, аппаратная диагностика призвана лишь уточнять (верифицировать) диагноз врача. И не следует подменять одно другим. При микротравматических повреждениях опорно-двигательного аппарата во многих случаях клинический опыт врача позволяет обойтись и без дорогостоящих дополнительных исследований. Задал пару «судьбоносных» вопросов, осмотрел, исследовал руками и через пару минут диагноз готов. В противном случае, когда врач смотрит больного кое-как и сразу посылает в рентгенотделение, любые, часто совершенно клинически не значимые находки связываются с жалобами пациента. В результате нередко лечат совершенно не от того, что болит. Для врача, работающего с бегунами, многое могут подсказать характерные особенности техники бега своих подопечных. Но об этом позже.

К сожалению, в настоящее время в нашей медицине наблюдается забвение старых, но надёжных, безаппаратных методов постановки диагноза в «полевых» условиях (детального опроса, визуального и мануального осмотра «с головы до пят», функционального тестирования и т. д.). Кроме того, за горой отчётных бумажек врачу просто некогда заниматься пациентом. В этом отношении мы семимильными шагами догоняем Америку, где врач приёмного отделения даже не видит больного и строит свой диагноз, полагаясь только на результаты анализов и рентгенологическое заключение. При подобном подходе простое вздутие живота, в пять минут решаемое клизмой, становится диагностической и лечебной проблемой (сам наблюдал такую ситуацию в США). Между тем, «навороченная» диагностическая аппаратура — это лишь жалкое подобие человеческих анализаторов и мощнейшего «персонального компьютера» — мозга врача с его опытом и теоретическими знаниями.

Какое обучение, такое и лечение

Как раз со знаниями у нас есть проблемы: спортивных врачей не готовит ни один ВУЗ России, а стандартные программы лечфака не охватывают ряд предметов, жизненно необходимых для работы в спорте и фитнесе (биомеханики, кинезиотерапии, мануальной терапии, ортезирования и ещё многих т.п. специфических дисциплин). Даже если потом молодой доктор и сообразит, что к чему с диагнозом, его лечебный багаж весьма ограничен. Комплексный подход в лечении и профилактике, так пропагандируемый в медицине, на практике в подавляющем большинстве случаев сводится только к фармтерапии: мазям, таблеткам, инъекциям.

Несколько слов по поводу инъекционного лечения микротравмы. Все знают, что, когда лечат зуб, анестетик надо вводить в десну, а не в ягодицу. В то же время почему-то пятку, сустав, связку, поясницу и другие места локальных повреждений поликлинические врачи норовят лечить инъекциями в «мягкое место». Дескать, «всё равно дойдёт, куда надо». Дойти-то дойдёт, но в каком количестве? При инъекционном лечении микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата техника выполнения и, особенно, состав инъекции имеют решающее значение.

Кенолог — лучший «друг» бегунов 80-90-х годов

В первые годы своей работы я, как и многие из моих коллег, при лечении микротравм опорно-двигательного аппарата увлекался «гашением» воспаления и болей различными фармновинками. Во времена СССР врачи сборной были в авангарде клинической фармакологии: в аптеку Спорткомитета периодически поступали новые препараты из «кремлёвки». Финалгон, Амбена, Инозин и многие другие нынешние фармхиты были известны спортсменам-сборникам задолго до перестройки. Когда (лет через 10–15) препараты становились общедоступными, мы уже знали обо всех плюсах и минусах их применения. Однако за эти знания подчас приходилось дорого платить.

Одной из таких новинок конца 70-х был Кенолог-40 — гормональный препарат с очень мощным и пролонгированным противовоспалительным эффектом. Уколол в место повреждения, и боль, которая доставала спортсмена несколько недель (месяцев), как рукой сняло. Спортсмен — здоров, доктор — молодец!

Оказалось, всё не так просто. То, что сухожилия «не любят» противовоспалительных гормонов (глюкокортикоидов), я знал из курса фармакологии. Под их действием ткань сухожилия становится более податлива на разрыв, а в случае депо-препарата этот негативный эффект многократно усиливается. Депонирование таких препаратов обеспечивается за счёт «посадки» гормона на кристалл. Кенолог-40, как и его предшественник — Гидрокортизон, а также аналоги (Флостерон, Депо-медрол, Метипред, Дипроспан и т. п.) представляют собой микрокристаллические суспензии. Зачерпните из ручья воды с песком, взболтайте и получите мутную суспензию. Затем песчинки осядут и лягут на дно. То же самое и в организме: кристаллы препарата оседают на ткани, и в месте инъекции длительно сохраняется высокая концентрация гормона. Следы кристаллов видны во время операций на сухожилиях и через несколько месяцев/лет после уколов. Вводить такие суспензии в сустав — это всё равно, что заливать масло с песком в подшипник: какое-то время крутиться будет быстрее, но ускоренное «истирание» хряща Вам обеспечено.

Чего не смог учесть я тогда, при первых своих знакомствах с депо-гормонами, так это несовместимости их противовоспалительного эффекта с психологией спортсмена. Бегуны — чрезвычайно мотивированные люди. Они стремятся набегать свои запланированные километры во что бы то ни стало, даже через боль. Если же боль вдруг исчезает, их не сдержать никакими уговорами. Доктор уколол — и на следующий день всё прошло. Чудес не бывает! Если симптомы воспаления (боль и припухлость) исчезли, это ещё не значит, что микронадрыв за сутки зарубцевался, а ткань готова выдерживать экстремальные нагрузки. При инъекции подобных депо-глюкокортикоидов наступает длительный «наркоз ткани». Даже в случае новых перегрузок и свежих микронадрывов болезненности не возникает, ткань «молчит» и не подаёт сигналов бедствия. Но будьте уверены, спустя 2–3 недели, когда противовоспалительное действие препарата закончится, боль вернётся с утроенной силой (если не случится ещё более худшее). Однажды, на рубеже 80-ых обратилась ко мне жена моего друга — бегунья на 3000 м. «Доктор, помоги, ради бога, ахилл замучил, полтора месяца болит, а у меня отбор на Европу через месяц». Сделал я ей блокаду из Депо-медрола с новокаином. Ввёл паратендинально, то есть, вокруг тела сухожилия, и отправил домой со строгим наказом: «Только трусца и плавание». Встречаюсь с ней через три недели. «Спасибо, доктор, у меня всё прошло! Я даже четыре тренировки на дорожке сделала!» Мне оставалось только развести руками и пожурить себя за доверчивость. Через два дня в Лужниках отборочные соревнования. Я на трибуне, болею. За 300 м до финиша «толпа» из 10–12 претенденток. Начинаются разборки, и вдруг вижу, как в этой толпе кто-то падает, как подкошенный. Так и есть, мою пациентку уносят на носилках. Диагноз — полный разрыв ахиллова сухожилия. «Меня как-будто кто-то палкой ударил по ахиллу», — рассказывала она потом. После операции, года через полтора спортсменка снова вернулась на дорожку, но её время уже было безвозвратно упущено. Для меня этот случай стал уроком на всю жизнь, а фраза «как-будто палкой по ноге…» — высокодостоверным клиническим симптомом разрыва ахилла. Я бы мог привести десятки (слава богу, не своих) примеров загубленных ахилл, пяток, коленей. Особенно поднялась волна конолог-спровоцированных патологий к середине 90-ых годов, когда препарат стал общеизвестен. И сегодня такие случаи — не редкость. Чаще всего это происходит, когда врачи поликлиник или просто малограмотные «знахари» пытаются лечить повреждения спортсменов с помощью депо-гормонов (в настоящее время наиболее известный представитель этой группы — Дипроспан). «Боль вернулась? Значит, надо ещё уколоть! Эффект-то ведь был…» При повторных введениях подобных гормонов может возникать глюкокортикоидная пресыщенность организма, и начинают страдать не только связки, но и кости.

Избыток этих гормонов вызывает вымывание кальция из костей (стероидный остеопороз), и резко возрастает риск стресс-переломов костей голени и стопы. Влияния «извне» могут суммироваться с собственными изменениями гормонального фона. У спортсменов стероидный остеопороз может возникать и без введения гормонов. При интенсивных тренировках и/или хроническом соревновательном стрессе наблюдается гиперфункция коры надпочечников с «перепроизводством» собственных гормонов-глюкокортикоидов. Я бы мог перечислить более десятка спортсменов-сборников, получивших по подобному механизму стресс-переломы костей буквально «на ровном месте»: «Шла после забега по дорожке, и вдруг возникла резкая боль в стопе» и т. д., и т. п.

Таким образом, очевидно, что в условиях интенсивных физических нагрузок бездумное лечение микротравматических повреждений опорно-двигательного аппарата противовоспалительными гормонами может надолго выводить спортсмена из строя. Так что же, отказаться от гормонального лечения вообще? Нет, конечно: в умных руках — это «мирный атом», но в малограмотных — нередко катастрофа.

В. И. Нечаев, ООО «Подиатр»
06 Апреля 2009